杨瑞钧，张阿芫，贾佩琦
天津太山肿瘤医院（天津市肿瘤医院空港医院）检验学部
肝素是现在临床上常用的抗凝药物，由于首先从肝脏发现而得名，平均分子量为15KD。它也存在于肺、血管壁、肠黏膜等组织中，是动物体内一种天然抗凝血物质。天然存在于肥大细胞。作为一种抗凝剂，是由二种多糖交替连接而成的多聚体，在体内外都有抗凝血作用。临床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术、心脏导管检查、体外循环、血液透析等。随着药理学及临床医学的进展，肝素的应用不断扩大。由肝素诱导的血小板减少症越来越常见，应引起临床足够的重视。肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种严重的、由抗体介导的肝素不良反应，表现为在患者应用一段肝素时间内发生血小板显著减少和（或）合并严重的静、动脉血栓形成，因此及时识别HIT对于临床进行有效干预，避免不良临床结局有重要意义。
★发生机制★
目前认为，肝素刺激血小板活化，导致血小板内容物α颗粒和血小板第四因子（PF4）的持续释放是HIT的病理基础。PF4通常存在于血小板α颗粒内，在活化的血小板颗粒时释放入血，并与肝素结合形成PF4-肝素（PF4-H）复合物使肝素失去活性。肝素和PF4本身均不具有抗原活性，但二者形成复合物后发生构象改变，PF4结构变得松散并暴露出多个抗原表位。血液循环中的免疫细胞吞噬PF4-H复合物并产生抗体，进而形成稳定的大分子抗原抗体复合物IgG-PF4-H复合物。IgG-PF4-H复合物与血小板表面特异的IgG受体上，使得血小板进一步活化，导致黏附聚集过程增强，最终形成微小的白色血栓，并使血小板消耗性减少。
★临床诊断★
根据病理机制和临床表现，HIT分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型较为常见，发生率为10%~20%，多见于肝素应用后第1~4天，血小板计数轻度减少，通常不会引发严重出血或血栓等临床后果，此类型患者明确诊断后可继续使用肝素。Ⅱ型发病率较低（<3%）但病情凶险，常发生于肝素用药后第5~14天内，血小板计数明显减低，常引起肺栓塞、急性心肌梗死、脑卒中等严重并发症，导致出现严重的临床结局。
对HIT的诊断，目前的共识是首先使用验前概率评分（4Ts评分）对患者进行危险度分层。4Ts评分是由血小板减少特征、血小板减少时间、血栓形成以及是否存在其他导致血小板减少原因等四个要素构成，可将疑似患者分为低度（0~3分）、中度（4~5分）、高度（6~8分）临床可能性。循证研究显示，4Ts评分对低度可能性患者有极佳的阴性预期值，可实现对HIT的排除诊断。但需注意，虽然4Ts评分能有效识别低危患者，为临床治疗提供初步依据，但由于诊断特异性不足，因此单纯依赖4Ts评分非常容易造成过度诊断和过度治疗。
★实验室诊断★
15-羟色胺释放试验（SRA）
具有高度灵敏性和特异性，是目前公认的参考标准。
2肝素诱导的血小板活化试验（HIPA）
与SRA相近的灵敏性和特异性，缺点是检测过程复杂、成本高、耗时长，且结果判读依赖检测人员主观，使结果可靠性降低。
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血小板聚集试验敏感性较SRA和HIPA低，但具有样本量少、试验步骤简单快速的优点，并且高剂量的肝素对试验造成的变异度小。
4 血小板抗体相关的血小板黏附试验（PADA-HIT）
目前唯一能够检测结合于血小板表面HIT抗体的试验方法，但单独使用该试验并不能确诊HIT，需要联合临床表现和4Ts评分才能有效诊断。
5 流式细胞术
用于测定抗PF4-H抗体，以及肝素依赖的血小板活化或肝素依赖的血小板微颗粒形成。此外，还可通过测定阴离子磷脂和P-选择素判断HIT的临床可能性，并评估HIT患者血栓栓塞发生的风险。
6利用特定抗原测定HIT抗体
ELISA法，利用高灵敏度的抗原测定HIT抗体，可在普通实验室开展，检测结果为阴性时，可基本排除患者发生HIT的风险。凝胶微粒免疫法（PGIA），检测速度快，但敏感性和特异性较低。免疫比浊法，敏感性高，特异性中度，可作为有效的排除诊断试验。测流免疫分析（LFI），检测周期短，可进行POCT测定，可为临床决策提供实时依据，但阳性预测性能一般。
7血小板计数
患者接受肝素治疗时，不同HIT危险程度决定了血小板计数监测的频率。对于接受肝素治疗的患者或者此前2周内已经接受了肝素治疗的患者，当其血小板数量降低至基数值的50%或更低时疑似HIT患者，应考虑进行HIT抗体检测。
★结语★
临床发生HIT时，伴随着出血和血栓的高风险，及时的发现纠正对于治疗有着重要意义。那么对于HIT风险的有效判断，应是建立在4Ts评分、检测方法、检测结果及肝素使用情况的基础上综合评价。4Ts评分及现有检测项目的敏感性虽高，但是特异性不高，易造成过度诊疗。而且现在临床一线使用肝素抗凝治疗时，往往凭借临床经验进行用药，对于HIT的认知不足，往往也会造成不良的临床结局。那么实验室在推广相关检验项目时应做好宣贯和沟通，让临床使用肝素时保持谨慎的态度，避免HIT的漏诊，也避免对于HIT低风险的患者过度诊疗。
参考文献：
[1]彭明婷.临床血液与体液检验.北京：人民卫生出版社.2017
[2]门剑龙.凝血紊乱.天津：天津科技翻译出版公司.2009
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