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在前段時間的中青年呼吸學者論壇上，孫永昌教授曾就慢阻肺研究進展、早期慢阻肺與肺氣腫進行了權威講解：年齡不大為何會發展到慢阻肺？如何定義哪些病人是早期慢阻肺？慢阻肺「內型」裡又隱藏著怎樣的秘密？敲掉IL-17，肺氣腫居然減輕了？《呼吸界》特此整理並與大家分享。
多早算早？六七十歲可以嗎？
我國的慢阻肺防治現狀不容樂觀，尤其是真正做到在慢阻肺早期階段進行診斷和干預，更是不易。近年來開始重視要儘早發現這些早期慢阻肺患者。但如何定義早期慢阻肺呢？首先要考慮年齡，就是相對「年輕」；對於六七十歲的人來說，即使罹患輕度慢阻肺，也不一定是早期了。其次，就是肺功能進行性下降。目前常用的一些檢查，例如肺部CT，也可以用於發現早期改變；例如肺氣腫、氣道異常，是否預示著將來有可能會發生慢阻肺？
這是一篇4月9日發表在《柳葉刀》上的文章，20~39歲這個年齡段慢阻肺患病率為2.1%，這些患者年齡並不大，但為什麼會發展到慢阻肺呢？這個過程跟六七十歲的患者有可能是不一樣的，吸菸、環境汙染、慢性咳嗽、父母呼吸系統疾病史以及低教育程度都是慢阻肺的危險因素。
我們曾在北京的社區做過一個慢阻肺高危人群調查，篩查社區居民（>40歲+吸菸>20包年或符合慢支標準）共932人，其中男性689人，年齡在60.8±12.5歲，女性243人，年齡在59.8±12.1歲，根據2011年GOLD指南分類，通過肺功能檢查診斷慢阻肺共203例，患病率達21.8%。其中A組病人最多，佔了47%，CAT評分小於10，而且幾乎沒有症狀，是很難被發現的。C組排在第二位，佔到27.5%，這些病人肺功能較低，FEV1<50%，但呼吸困難並沒有那麼嚴重。這些數據顯示很多患者在普通人群中並沒有被發現，所以「早診早治」在慢阻肺防治當中是很重要的起步工作。
如要進行有關早期慢阻肺的研究，首先應該定義哪些病人是早期慢阻肺。最近國際上有一個新發表的工作定義。從上面的表格可以看出，首先，必需條件是病人應<50歲，吸菸史≧10包年。另外三個條件是值得商榷的，有可能在患者通過肺功能診斷為慢阻肺之前，這些改變就已經出現了。這樣的定義對於開展研究工作是需要的，但在臨床上如何診斷這樣的患者，還需要更多證據支持。
慢阻肺「內型」隱藏著大秘密
這個模式圖顯示肺氣腫發生的3個途徑。生物燃料、吸菸以及環境汙染這些有害因素作用於機體後，可以通過最左邊這條途徑，作用於氣道上皮細胞，引起慢性支氣管炎，之後發生肺氣腫。中間這條通路指的是肺氣腫的發生，始於血管內皮損傷。第三條是通過免疫系統，影響淋巴細胞、巨噬細胞等，出現自身免疫異常，導致肺氣腫。對早期始動機制的認識，可幫助醫生進行慢阻肺「內型」分類，雖然上述不同的「內型」都會引起肺氣腫，但其路徑可能是不同的。
敲掉IL-17，肺氣腫居然減輕了
近年來，我們對慢阻肺的免疫機制進行了研究。有實驗發現，將IL-17基因敲除後，菸草煙霧暴露小鼠的肺組織炎症減輕，肺氣腫減輕，說明肺氣腫發生是依賴IL-17的，但其中的分子機制並不清楚。最近我們的研究發現，在IL-17基因敲除小鼠，菸草煙霧暴露後肺內的淋巴濾泡也基本消失了。淋巴濾泡是重要的獲得性免疫組織，可能參與自身免疫反應。我們發現，核因子κB受體活化因子配體（RANKL）在慢阻肺患者肺組織內表達，在菸草煙霧暴露小鼠的淋巴濾泡中表達，但在IL-17敲除小鼠，RANKL就不表達了。提示IL-17可能通過RANKL通路介導淋巴濾泡的形成，然後參與肺氣腫的發生。
孫永昌
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