信息不對稱導致道德風險
在1998年至2014年間， 我國完成了從免費型勞動保險向繳費型社會醫療保險的轉型， 建立了社會統籌的醫療保險基金和覆蓋13多億人口的醫療保障制度， 這是一個世界矚目的事件。 但是，醫保經辦機構人員不足10萬人， 不得不通過 “切豆腐式” 的總額控制來保證醫保基金的收支平衡， 對於各種騙保行徑缺乏防控能力。
智能審核系統及其建設
醫保智能審核系統是通過人工智能解決醫保機構和醫療機構信息不對稱的有效工具。 智能審核系統建設的主要環節如下：
專家團隊和工作機制。以德國為例，德國有一個由130多名經驗豐富的臨床醫生和藥劑師組成的專家庫， 負責建設診療標準知識庫、用藥規則知識庫、 醫保政策知識庫， 並負責回答這些知識庫在運行過程中出現的疑難問題。 由此做到，醫保改革走到哪裡，智能審核跟進到哪裡。
技術團隊和工作機制。將上述知識庫人工智能化，並嵌入醫保、醫護的工作系統，實現全面、全程和實時監控與評價醫療服務行為。這需要各地醫保經辦機構培育專業人員，並與第三方專業機構訂立長期合作協議，共建智能審核系統的工作團隊。同時，與協議醫療機構和主要科室醫務人員建立長期的對話平臺，不斷改善智能審核工具，令其具有事前引導醫生、事中監控預警和事後責任追溯的功能。 嵌入醫生工作站的智能審核系統， 解放了醫務人員的生產力，實現了醫生無紙化工作模式，特別是對偏遠地區的基層醫療機構而言，還具有輔助學習的功能。智能監控將醫療行為分為三類，即正常行為的綠燈狀態、疑似違規的黃燈提示、明顯違規的紅燈警示，從而改變了醫保事後審查和處罰的局面，改善了醫保機構和協議醫療機構之間的合作關係，大大降低了道德風險。
推進醫保支付方式改革
重在加強智能審核系統建設
2017年國務院辦公廳發佈的《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，一舉將中國醫改推進定價機制和醫保預付制改革的深水區。《意見》 要求健全醫保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發醫療機構規範行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。
醫保支付方式改革在北京、浙江金華、 廣西柳州、雲南玉溪等地已經全面啟動且初見成效，醫保人在實幹中取得了十分寶貴的經驗和教訓。最重要的經驗之一，即加強智能審核系統建設，做到智能審核、疾病分組、醫療機構績效評價和醫保支付的一致性。目前，有些統籌地區對智能審核與支付方式改革選擇了不同的服務商，由此加大了工作成本和人為障礙。有些服務商為降低成本，只提供一次性軟件服務，不提供現場的、持續的、遞進的智能服務，不能及時解決醫保醫療對話中出現的新問題，反而束縛了醫保機構的手腳。
從五個方面加強智能審核系統建設
為保障醫改的順利進行， 加強智能審核系統建設不容弄虛作假和掉以輕心，應從以下五方面入手：
第一，跟進協議醫療機構標準化建設，走進病案管理，這是進行定價機制改革的前提條件。在實行病種和疾病分組付費的過程中，疾病編碼、 病案首頁信息，乃至使用臨床路徑與出徑情況等現代醫療機構標準化、信息化建設，均應當納入醫保智能審核的範圍， 由此夯實按照隨機均值原理進行定價機制改革的基礎，引導中國順利走出政府直接和間接定價的困境，並繞開趨利型市場定價的陷阱。
第四，跟進分級付費制度，走進社區醫療服務。引導醫療機構提質控費、合理接診，由此實現分級診療是本次改革的主要目標。如今在經合組織（OECD） 國家，康復護理和慢病管理的支出佔衛生總費用的60%以上。醫保基金合理支出的分佈為基層全科佔60%以上、 地區專科佔30%以下、 醫學專家和異地就醫佔5%左右。可見，醫保基金下沉，支持社區全科醫療服務發展是必然趨勢。目前，我國基層醫療信息化程度較低，醫務人員成長慢、待遇低，基層缺乏慢病和健康管理績效考核手段，缺乏競爭激勵機制，很難收到預期的改革效果。總之，亟待醫保智能審核進入社區，覆蓋社區簽約服務、 健康檔案管理、 慢病管理、康復護理服務流程，確保醫保基金有效使用，支持社區醫療服務健康發展。
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