各市、自治州人民政府，蘭州新區管委會，省政府有關部門，中央在甘有關單位：
《甘肅省城鄉居民大病保險工作實施方案（2018版）》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
甘肅省人民政府辦公廳
2018年5月10日
（此件公開發布）
甘肅省城鄉居民大病保險工作實施方案
（2018版）
為健全完善我省城鄉居民醫療保障制度，充分發揮城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）保障效力，提升重大疾病保障水平，特制定本實施方案。
一、總體目標
整合現有大病保險政策體系，進一步提升大病保險保障水平，加大重大疾病患者和困難群體政策傾斜力度，大幅提高城鄉居民大病患者報銷比例，有效降低個人自負醫療費用，進一步緩解城鄉居民因大病致貧、返貧問題，助力健康甘肅建設和全省脫貧攻堅任務完成。
二、基本原則
（一）以人為本，統籌安排。堅持把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮城鄉居民基本醫保與大病保險、醫療救助的協同互補作用，實施“一站式”即時結報，確保政策緊密銜接,形成保障合力。
（二）政府主導，專業運作。按照管辦分開原則，由政府購買服務，委託商業保險機構具體經辦。強化政府在制定政策、組織協調、基金管理、監督指導等方面的職責。充分發揮商業保險機構的專業優勢，提升基金運行效率和服務質量。
（三）加強監管，持續發展。進一步加強資金監管，建立健全績效考核評價指標。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險經辦機構准入、退出和監管制度，實現可持續發展。
三、籌資機制
（一）籌資標準。2018年，參加全省城鄉居民基本醫保的參保人員，按照人均65元標準統籌大病保險資金。統籌資金從財政基本醫保補助資金中安排，不增加城鄉居民個人籌資額。
（二）資金上解。大病保險資金按照當年參保人數計算，以市州為單位，每年年初從當地城鄉居民基本醫保基金中上繳到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理、分賬核算。
（三）統籌層次。大病保險實行省級統籌,全省城鄉居民按照“統一籌資標準、統一報銷比例、統一實施方案”的原則，享受平等的大病保險保障待遇和服務。
四、保障內容
（一）保障對象。大病保險保障對象為全省城鄉醫保參保居民。
1.下列情況不列入大病保險資金報銷範圍：
（1）零售藥店購藥和門診（不含門診慢性特殊疾病）；
（2）應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用；
（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；
（4）超過省、市州價格部門規定的醫療服務價格收費標準；
（7）突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大範圍急、危、重病人的搶救；
（8）其他按國家和省級規定需要自理的費用。
2．將無第三方責任人的意外傷害納入大病保險資金補償範圍，最高報銷2萬元。
（三）保障水平。
1.全省參保的城鄉居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現行基本醫保政策規定報銷後，個人自負合規醫療費用超過起付線5000元以上的部分作為補償基數，納入大病保險報銷範圍，報銷比例分段遞增。補償基數0—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。
2.大病保險對城鄉貧困人口執行傾斜保障政策。農村建檔立卡貧困人口、城鄉低保、特困供養人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標準以上的部分為補償基數。補償基數0—1萬元（含1萬元）報銷72%；1—2萬元（含2萬元）報銷77%；2—5萬元（含5萬元）報銷82%；5—10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。
五、支付方式
（一）資金支付。省醫改辦會同省級財政部門依據資金預算情況，分次將大病保險資金的85%撥付城鄉居民基本醫保省級管理經辦機構，再由省級管理經辦機構撥付商業保險機構賬戶，其餘15%作為年度考核暫留款，經考核後按合同規定結算。
（二）報銷方式。單次住院個人自負合規醫療費用超過起付標準的，經辦商業保險機構及時給予大病保險費用報銷；單次住院的自負費用未超過起付線，於年內累計住院超過起付標準時予以報銷。門診慢性特殊疾病患者醫療費用於當年第三季度和次年第一個月分兩次報銷。大病保險報銷起付線一年只計一次，不再按住院、門診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區分。年內累計未達到報銷標準的，不得結轉下一年度。
門診慢性特殊疾病患者報銷還需提供診斷證明、門診病歷，處方及醫療費用發票，基本醫保門診結算單等相關材料。
3.基本醫保、大病保險、醫療救助報銷補償總額不得超過參保患者合規醫療總費用。
4.為便於基本醫保、大病保險政策銜接，從2018年起，大病保險業務年度時間，以及資金劃撥和結算均使用自然年度，與基本醫保保持一致。患者醫療費用發生時間界定以出院結算日期和門診慢性特殊疾病就診日期為準。
六、經辦方式
（一）確定經辦主體。經招標確定的商業保險機構經辦全省大病保險工作，與省醫改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不低於3年。經辦商業保險機構承擔經營風險、自負盈虧。經辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵增值稅和保險業務監管費。
（二）實行合同管理。嚴格執行《甘肅省城鄉居民大病保險服務合同》規定，出現違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，並依法追究責任。
（三）建立風險調節機制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業保險機構合理運行成本及盈利後，結餘部分納入省級財政大病保險資金賬戶管理，用於大病保險的風險調節。因政策性因素超支，可適當調整次年籌資標準。
（五）引入第三方考核。委託會計師事務所、審計師事務所等第三方機構，發揮專業優勢，對商業保險機構經辦大病保險的服務能力、信息化建設、規範管理，以及大病保險資金的管理、核算、支付等進行全面審核和評估，確保大病保險資金安全、相關政策執行到位、群眾保障權益落實。考核結果與大病保險經辦成本的撥付相掛鉤。
七、工作要求
（一）加強組織領導。各地各有關部門要充分認識做好大病保險工作的重要性，進一步健全政府領導、部門參與的工作機制，加強與基本醫保報銷的銜接，細化配套措施，發揮政策合力。各級醫改部門要加強統籌協調，加大對大病保險工作的指導，完善考核評估，確保大病保險政策持續平穩運行。
（二）強化服務保障。各級醫保管理經辦機構要積極推動基本醫保管理信息平臺、定點醫療機構與大病保險經辦商業保險機構信息系統數據對接，及時提供城鄉居民醫療費用及結算信息。經辦商業保險機構要主動加強與醫保管理經辦機構、定點醫療機構的溝通協作，增設服務窗口和網點，進一步提升服務能力，方便群眾報銷。
（三）加強政策宣傳。各地各有關部門要通過多種途徑，充分應用新型媒體，以群眾聽得懂的方式廣泛宣傳大病保險報銷政策，切實提高群眾的知曉率。基本醫保管理經辦機構、定點醫療機構、經辦商業保險機構營業網點要設置政策公示牌、宣傳展架和業務諮詢臺，建立對大病患者的告知制度。要加大對經驗做法和群眾受益事例的典型宣傳，及時回應社會關切，為大病保險實施營造良好社會氛圍。
本方案自2018年6月1日起執行。自本方案發布之日起，《甘肅省人民政府辦公廳關於印發甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案的通知》(甘政辦發〔2014〕187號)、《甘肅省人民政府辦公廳關於調整完善甘肅省城鄉居民大病保險相關政策的通知》（甘政辦發〔2017〕47號）、省醫改辦等六部門《關於印發甘肅省開展城鄉居民門診慢特病大病保險工作實施方案（試行）的通知》(甘醫改辦發〔2016〕1號)自行廢止。既往政策與本方案不一致的，按本方案規定執行。
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