文獻索引：司天梅, 湯宜朗, 於欣, 等. 我國精神科臨床超說明書用藥的現狀與思考 [J]. 中華精神科雜誌,2017,50( 5 ): 325-328. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.05.002
超說明書用藥（off-label use，unlabeled use，out-of-label usage, off-label prescribing）又稱“超適應證用藥”“藥品說明書外用法”“藥品未註冊用法”等，是指將已經批准用於臨床的藥物用於非批准的適應證上，具體包括在使用的適應證、給藥途徑、給藥劑量、適應人群以及年齡等方面超出藥品說明書的範圍。超說明書用藥在臨床實踐中非常普遍，精神科更是如此，雖然有時是處理臨床病例所需，但是超說明書用藥為醫患帶來一定的法律和醫療風險。我們主要介紹我國精神科臨床實踐中超說明書用藥的困境、潛在風險及可能的對策，希望能引起大家關注和思考，以促成精神科“超說明書用藥”規範的出臺，從而降低超說明書用藥時的醫患風險。
一、超說明書用藥的原因及風險
臨床上超說明書用藥主要有以下幾個方面原因：
（1）批准的有明確適應證的藥物數量往往有限，且大多集中於一些比較受關注的所謂“大病”，如精神科的精神分裂症、抑鬱症、雙相情感障礙等，一些不太常見的疾病則缺乏適應證藥物；對於少見的診斷或罕見病例，超說明書用藥可能是唯一的選擇。比如，在DSM-5分類中，有近300個診斷類別，絕大多數診斷類別沒有專門的適應證藥物；
（2）臨床病例不同於臨床試驗的病例，後者往往具有明確的入組及排除標準，如多數針對抗抑鬱藥的臨床試驗排除了有自殺企圖、共患酒精或藥物依賴的患者，然而在臨床實踐中這些患者很常見；
（3）藥物監管部門批准的適應證往往落後於高質量的臨床藥物試驗或論文的發表；
但超說明書用藥往往缺乏充分的證據，缺乏設計良好的臨床試驗作為依據，構成了對患者的潛在安全威脅，給醫生帶來一定的法律風險。同時，超說明書用藥可能增加醫療費用，而製藥企業由於這些超說明書用藥，不願投錢進行嚴格非適應證的臨床研究。
二、精神科超說明書用藥的現況分析
三、我國精神科超說明書用藥的現況及分析
我國尚無精神科藥物超說明書用藥的調查，作者推測超說明書用藥情況在我國可能更為嚴重。除了上述學科的發展限制因素外，還有諸多特定原因：
（2）藥物在我國人群中的研究數據有限。大多製藥企業僅發起為藥品上市的註冊臨床試驗，藥物一旦被批准上市，不再開展擴大人群的療效和安全性觀察。而註冊臨床試驗受試者一般是18~65歲的成年人，所以沒有數據支持18歲以下的兒童青少年或者老年患者的藥物療效及安全性。
（3）我國地域廣闊，經濟發展水平不等，一些環境因素，如藥物的可獲得性等，也會造成精神科醫生普遍存在的超適應證處方藥物。
我國精神科臨床實踐中常見的超說明書用藥表現複雜，主要體現在以下幾個方面：
（4）超適用人群和超年齡用藥：如在兒童、老年、懷孕和哺乳期精神障礙患者中選擇使用抗精神病藥、抗抑鬱藥等；
四、精神科超說明書用藥的法律相關問題
因此，鑑於利益衝突，藥監部門一般禁止藥商向醫生、患者促銷超說明書用藥。但製藥企業可以在學術會議上提供發表在雜誌的論文，以支持其產品的超說明書用藥，可以通過繼續教育項目或者學術會議促銷產品。為了規範超說明書用藥，一些國家的相關機構對超說明書用藥進行了相關解釋，制定了嚴格的程序和使用規範，這些措施在充分保護患者權益的同時，也保護了醫療執業行為。
五、對策
在中國，包括精神科在內的臨床實踐中，超說明書用藥有相當大的臨床需求，使用合理但並不合法。因此，我們需要針對超說明書用藥不可避免、但存在潛在醫療和法律風險這一重要事實尋找對策。
醫療機構：（1）建立超說明書用藥規程及監管機制，定期召開藥事管理委員會及倫理委員會會議審批超說明書用藥，並在醫療機構備案，為緊急搶救情形下的超說明書用藥提供規範的綠色通道。（2）發揮臨床藥師的處方審核和安全監管作用，需具有高級職稱的藥師參與制定超說明書用藥的最佳用藥方案，評估藥物療效，建立藥物不良反應報告制度，進行藥品的安全性監管，協助藥事管理委員會作出相應的決策。（3）建立相應的藥品管理條例、臨床使用規範和適應證範圍、不良反應和緊急不良事件報告制度及處理預案。
藥監部門：（1）加強超說明書用藥的規範性管理，將超適應證用藥和不合理用藥進行嚴格區分，只要能夠提出經得起檢驗的證據，就應該從政策或法律方面賦予該行業或相關醫生這樣的權利。（2）敦促相關企業對於已經有廣泛循證醫學證據的超說明書用藥開展Ⅳ期臨床試驗，根據中國人種和病種等特點對臨床試驗結果進一步驗證，引導企業及時更新藥品說明書。（3）加強上市後不良反應的監測，廣泛準確收集數據，建立監測數據庫，定期出臺指導意見。（4）法律層面上加以約束、規範行業發展規範和醫生超適應證用藥的尺度，限制製藥企業進行的超說明書用藥的推廣與宣傳。
行業協會與學術團體：行業協會與學術團體應正確履行自己的職責，為政府監管部門制定有關法律法規提供參考意見。在目前法律法規尚不健全的情況下，國家級的醫藥行業協會和學術團體應擔當起應該擔當的社會責任，在確保無利益衝突的基礎上，基於循證醫學的證據建立行業內臨床指南、專家共識等，用於指導臨床實踐，使超說明書用藥有章可循。
PS:僅作為學術交流使用。
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