文献索引：司天梅, 汤宜朗, 于欣, 等. 我国精神科临床超说明书用药的现状与思考 [J]. 中华精神科杂志,2017,50( 5 ): 325-328. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.05.002
超说明书用药（off-label use，unlabeled use，out-of-label usage, off-label prescribing）又称“超适应证用药”“药品说明书外用法”“药品未注册用法”等，是指将已经批准用于临床的药物用于非批准的适应证上，具体包括在使用的适应证、给药途径、给药剂量、适应人群以及年龄等方面超出药品说明书的范围。超说明书用药在临床实践中非常普遍，精神科更是如此，虽然有时是处理临床病例所需，但是超说明书用药为医患带来一定的法律和医疗风险。我们主要介绍我国精神科临床实践中超说明书用药的困境、潜在风险及可能的对策，希望能引起大家关注和思考，以促成精神科“超说明书用药”规范的出台，从而降低超说明书用药时的医患风险。
一、超说明书用药的原因及风险
临床上超说明书用药主要有以下几个方面原因：
（1）批准的有明确适应证的药物数量往往有限，且大多集中于一些比较受关注的所谓“大病”，如精神科的精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍等，一些不太常见的疾病则缺乏适应证药物；对于少见的诊断或罕见病例，超说明书用药可能是唯一的选择。比如，在DSM-5分类中，有近300个诊断类别，绝大多数诊断类别没有专门的适应证药物；
（2）临床病例不同于临床试验的病例，后者往往具有明确的入组及排除标准，如多数针对抗抑郁药的临床试验排除了有自杀企图、共患酒精或药物依赖的患者，然而在临床实践中这些患者很常见；
（3）药物监管部门批准的适应证往往落后于高质量的临床药物试验或论文的发表；
但超说明书用药往往缺乏充分的证据，缺乏设计良好的临床试验作为依据，构成了对患者的潜在安全威胁，给医生带来一定的法律风险。同时，超说明书用药可能增加医疗费用，而制药企业由于这些超说明书用药，不愿投钱进行严格非适应证的临床研究。
二、精神科超说明书用药的现况分析
三、我国精神科超说明书用药的现况及分析
我国尚无精神科药物超说明书用药的调查，作者推测超说明书用药情况在我国可能更为严重。除了上述学科的发展限制因素外，还有诸多特定原因：
（2）药物在我国人群中的研究数据有限。大多制药企业仅发起为药品上市的注册临床试验，药物一旦被批准上市，不再开展扩大人群的疗效和安全性观察。而注册临床试验受试者一般是18~65岁的成年人，所以没有数据支持18岁以下的儿童青少年或者老年患者的药物疗效及安全性。
（3）我国地域广阔，经济发展水平不等，一些环境因素，如药物的可获得性等，也会造成精神科医生普遍存在的超适应证处方药物。
我国精神科临床实践中常见的超说明书用药表现复杂，主要体现在以下几个方面：
（4）超适用人群和超年龄用药：如在儿童、老年、怀孕和哺乳期精神障碍患者中选择使用抗精神病药、抗抑郁药等；
四、精神科超说明书用药的法律相关问题
因此，鉴于利益冲突，药监部门一般禁止药商向医生、患者促销超说明书用药。但制药企业可以在学术会议上提供发表在杂志的论文，以支持其产品的超说明书用药，可以通过继续教育项目或者学术会议促销产品。为了规范超说明书用药，一些国家的相关机构对超说明书用药进行了相关解释，制定了严格的程序和使用规范，这些措施在充分保护患者权益的同时，也保护了医疗执业行为。
五、对策
在中国，包括精神科在内的临床实践中，超说明书用药有相当大的临床需求，使用合理但并不合法。因此，我们需要针对超说明书用药不可避免、但存在潜在医疗和法律风险这一重要事实寻找对策。
医疗机构：（1）建立超说明书用药规程及监管机制，定期召开药事管理委员会及伦理委员会会议审批超说明书用药，并在医疗机构备案，为紧急抢救情形下的超说明书用药提供规范的绿色通道。（2）发挥临床药师的处方审核和安全监管作用，需具有高级职称的药师参与制定超说明书用药的最佳用药方案，评估药物疗效，建立药物不良反应报告制度，进行药品的安全性监管，协助药事管理委员会作出相应的决策。（3）建立相应的药品管理条例、临床使用规范和适应证范围、不良反应和紧急不良事件报告制度及处理预案。
药监部门：（1）加强超说明书用药的规范性管理，将超适应证用药和不合理用药进行严格区分，只要能够提出经得起检验的证据，就应该从政策或法律方面赋予该行业或相关医生这样的权利。（2）敦促相关企业对于已经有广泛循证医学证据的超说明书用药开展Ⅳ期临床试验，根据中国人种和病种等特点对临床试验结果进一步验证，引导企业及时更新药品说明书。（3）加强上市后不良反应的监测，广泛准确收集数据，建立监测数据库，定期出台指导意见。（4）法律层面上加以约束、规范行业发展规范和医生超适应证用药的尺度，限制制药企业进行的超说明书用药的推广与宣传。
行业协会与学术团体：行业协会与学术团体应正确履行自己的职责，为政府监管部门制定有关法律法规提供参考意见。在目前法律法规尚不健全的情况下，国家级的医药行业协会和学术团体应担当起应该担当的社会责任，在确保无利益冲突的基础上，基于循证医学的证据建立行业内临床指南、专家共识等，用于指导临床实践，使超说明书用药有章可循。
PS:仅作为学术交流使用。
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