年末歲尾，很多知名的諮詢機構、媒體都開始發佈他們對產業的預判，這些內容可以看成是產業發展的風向標，對從業者有一定的指導意義。
此前，動脈網翻譯了弗諾斯特沙利文（Frost&Sullivan）的產業報告（見：準確率98%！醫療健康產業2019年將發生這些事），並取得了積極的反響。
這次，我們一次集齊了來自標普公司、Healthcare Global、連線WIRED、克利夫蘭診所cleveland-clinic四家的觀點，這些趨勢報告有的從技術出發，有的從產業層面出發，力求系統、綜合地解讀行業趨勢。
摘譯重點如下：
1.觀點集錦：從技術、產業、政策等層面看2019年變化；
2.風險機遇：跨行業整合、新進入者帶來的挑戰；
3.關鍵假設：按結果付費方式推開，併購整合放緩；
4.關鍵要點：上市公司評級下滑持續，醫療服務公司尤甚；
5.他山之石：全球趨勢報告對國內健康產業發展提供指導。
觀點集錦：從技術、產業、政策等層面看2019年變化
以下是各家對2019年醫療健康產業趨勢的預判
連線WIRED
數字醫療設備不僅可以幫助我們，它們可以增強我們的力量
有關我們身體的信息，以及它們的一切錯誤 ，使用無處不在的設備（智能手機）變得更容易收集。
到目前為止，這種技術的範圍仍然相當有限，但可穿戴設備可以在2019年徹底改變醫療保健行業，接收心理和物理數據，併為我們提供個性化的解決方案。
麻省理工學院媒體實驗室的媒體技術教授Pattie Maes說：“我們已經依賴移動技術來完成我們的許多日常任務和目標，但我們也很快就會依靠數字技術來實現我們身體的最佳運作。”
WIRED原文截圖
克利夫蘭診所cleveland-clinic
克利夫蘭診所是世界最著名醫療機構之一，機構集合醫療、研究和教育三位一體，每年10月，克利夫蘭診所會發布其評選的年度十大醫療創新趨勢，2019年上榜的包括：
疼痛的替代療法；
人工智能；
急性卒中干預的擴大趨勢；
用於癌症治療的免疫療法或生物療法的進步；
通過三維（3D）打印實現患者特定產品；
虛擬和增強現實VR/AR；
用於院前出血掃描的掃描器（Visor）；
手術機器人；
經皮 - 通過皮膚導管治療 - 更換和修復二尖瓣和三尖瓣。這些閥門打開並快速關閉，以允許血液流入心臟的心室；
基於RNA的療法。
圖源，cleveland-clinic
Healthcare Global
2019年10大醫療創新
10.遠程醫療
遠程醫療市場正在蓬勃發展。隨著生活方式越來越忙碌，高達60％的人青睞數字化服務。遠距離提供臨床護理，增加可及性和消除潛在的延遲，使患者獲得更大的控制，提高患者滿意度和整體參與度。
09.移動技術
消費者習慣於通過使用各種數字工具來訪問他們的數據，其中移動和平板電腦健康應用的使用率從2014年的13％增加到現在的48％。
08.人工智能
人工智能（Al）應用程序（例如用於患者監測的預測分析）提供了顯著的財務節省。針對醫院和醫療機構的應用包括患者監測和電子健康記錄（EHR）的轉錄。到2020年，歐盟計劃向人工智能（Al）投資240億美元，以趕上亞洲和美國，他們在Al和雲服務方面投入了大量資金。
今年，谷歌宣佈計劃利用人工智能和機器學習跨越眾多消費型技術，特別是在醫療保健領域。“如果AI能夠塑造醫療保健，就必須遵守醫療保健法規。事實上，我認為這是未來10到20年裡將會發揮作用的最大領域之一，“谷歌首席執行官先前曾表示。
07.區塊鏈
到2025年底，區塊鏈產業規模估計將超過561億美元，儘管它仍然依賴於在不同的應用程序和系統之間方便、經濟和安全地記錄和存儲信息的能力。提供透明度並消除第三方中介機構，簡化流程，以指數方式降低醫療成本。
釋放供應商提供基於價值的醫療保健系統和提高患者參與度的能力，到2025年，區塊鏈可以在數據洩露相關成本、IT成本、運營成本、支持功能成本和人工成本方面每年節省高達1000億至1500億美元。
06.可穿戴設備
隨著生活方式疾病（如糖尿病）的興起，越來越多的消費者轉向監測葡萄糖、心率、身體活動和睡眠的健康可穿戴設備，以更好地瞭解他們的健康狀況。
從早在2000年的第一款藍牙耳機，人們對可穿戴設備越來越感興趣，監控我們的健康和數據已經標準化。這些數據可以通過複雜的算法進行分析，以推動長期診斷和支持。
比如與Google合作，健康可穿戴設備公司Fit-bit正在探索開發消費者和企業健康解決方案。通過收購符合HIPAA標準的健康平臺，Twine Health通過引入教練平臺，增強其臨床服務，使人們能夠尋求更好的健康結果。
圖源，Healthcare Global
從2018年至2022年，預計電子健康記錄（EHR）市場將以每年6％的複合平均速度增長，如果患者跨越公共和私人醫療保健，這種情況會進一步加劇。技術巨頭Apple已將患者的醫療記錄整合到其健康應用程序中，作為其iOS的一部分，使用用戶的iPhone密碼對數據進行加密和保護。
04.醫療交通
非緊急醫療交通仍然是世界範圍內的一個關鍵問題，使患者無法接受醫生的預約，25％的低收入患者因缺乏交通工具而錯過或重新安排預約，每年使美國醫療系統損失高達1500億美元。因此，Lyft和Uber等運輸公司通過與州政府合作進入市場，以降低這些成本並提供個性化的患者護理。
03.3D打印
醫療保健提供商將成為3D製造業的第二大行業。食品和藥物管理局決定發佈其第一個為3D醫療產品製造商提供建議的綜合框架，突顯了其日益增長的影響，每年使用3D打印材料支持10萬多次膝關節置換手術。通過3D打印技術，可以優化表面和結構的強度、重量和材料使用。外科醫生和患者之間的協商也得到了加強，患者可以更好地瞭解其需求而定製產品。
02.基因組學
隨著消費者越來越多地參與健康管理，消費者遺傳學和研究公司的普及和規模越來越大。人們希望進一步瞭解他們的基因構成，如個人基因組學和生物技術公司23andMe已成為全球最大的消費者組織之一。
有趣的是，今年，該公司已與GSK開展了為期四年的合作，開發新的治療方法。製藥公司不僅希望通過分析人類遺傳學來開發治療方法，還希望能夠消除遺傳性疾病的遺傳基因。
2017年，人類胚胎通過基因編輯工具，CRISPR（Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats）成功“編輯”，在42個胚胎中根除肥厚性心肌病基因。
01.垂直整合
由於醫療服務提供者旨在提供更高的透明度，促進協作並降低患者成本上升，2018年是大量垂直整合的一年，CVS Health以680億美元收購醫療保險公司Aetna就是一個很好的例子。
在供應鏈中，它將獲得顯著的談判能力，以降低付款人和患者的成本，開發個性化解決方案並改善總體結果。它還將通過移除傳統商業模式中的任何第三方來促進消除過程中的延遲。
其他值得注意的整合是Optum收購DaVita Medical Group，Humana和Kindred Healthcare以及Cigna和Express Scripts的整合。
報告顯示，在過去五年中，不僅醫療保健交易數量增加了一倍多，交易規模也因此增長，這一趨勢將繼續存在。
相信大家對標普公司肯定不陌生，這是一家世界權威的金融分析機構，總部位於美國紐約市，由亨利·瓦納姆·普爾（Mr Henry Varnum Poor）於1860年創立，為投資者提供信用評級、獨立分析研究、投資諮詢等服務，其中包括反映全球股市表現的標準普爾全球1200指數和美國市場表現的標準普爾500指數等一系列指數。穆迪、標普和惠譽是世所公認的國際三大評級機構。
由於標普的報告較長，我們做了全文翻譯，後3個小節即為標普的報告。
主要風險和機遇：跨行業進入者帶來的挑戰
1.付款人空間中斷：來自垂直市場、新進入者的壓力
CVS/Aetna，Cigna/Express Scripts和United Healthcare在2018年收購了三家醫療健康服務公司，可能還有更多。這些醫療健康集團的建立，增加了對醫療健康產品和服務定價的談判影響力，將對行業產生重大影響。
通過使用醫療健康數據，表現出卓越價值或結果的玩家將受益。醫療健康行業走向橫向整合階段，大藥品零售商、健康險公司、醫療服務集團跨行業合併，不僅增加了在行業中的話語權，也為打通醫療數據並利用提供了基礎。
2.非傳統玩家殺入戰場
通過與伯克希爾和摩根大通的合作以及收購專業藥房PillPack，亞馬遜進入醫療健康行業，為該行業帶來了進一步的不確定性。雖然缺乏關於亞馬遜計劃的詳細信息，但亞馬遜的動作可能會為某些玩家提供重要機會，但對另外一些玩家來說則是負面影響。
3.推動定價透明度和基於價值的措施
目前關於禁止美國藥品退稅以提高透明度的辯論可能對製藥和醫療健康行業產生重大影響。
關鍵問題是，它是否會實際降低患者的成本以及帶來市場份額的潛在變化。繼續採用基於價值的措施也將改變行業，儘管這些措施仍在不斷髮展，非標準化，需要大量數據支持。
引領這一變化的公司將受益最多，並且隨著公司重新定位並尋求更大規模和效率來滿足新的基於價值的措施，併購可能會增加。美國各州還有越來越多的法案針對藥品製造商、PBM和付款人降低定價和提高透明度。雖然並非一切都會過去，但我們預計這一數字將穩步增長。
4.阿片類藥物危機
美國正在發生阿片類藥物危機，阿片類藥物是50歲以下人群死亡的主要原因，是醫療健康行業的主要不確定因素。阿片類藥物製造商和藥品經銷商是各種訴訟的目標。除了潛在的經濟損失外，還會通過哪些法規以及它對醫療健康行業有何影響？
據世衛組織資料，阿片類藥物是罌粟衍生的精神活性物質或人工合成的類似物質，例如嗎啡和海洛因。阿片類藥物可造成藥物依賴，其特徵是強烈渴望使用阿片類藥物，由於藥理作用，高劑量的阿片類藥物可引起呼吸抑制和死亡。美國近年在嚴控阿片類藥物。
關鍵假設：按結果付費方式推開，併購整合放緩
1.按價值付費，將減緩銷售和利潤增長
標普認為，從按服務付費的方式向基於價值的定價模式過渡將獲得更大的吸引力，因為成本壓力、付款人的合併、亞馬遜等非傳統參與者的進入以及對人口老齡化帶來的醫療健康需求，以質量和結果為主的定價模式將成為醫療健康行業的一個重大轉折點，可能會對銷售增長和利潤產生壓力，並創造新的贏家和輸家。
傳統的醫療健康付費方式是按項目付費，這會誘導醫療機構多開藥、多做檢查獲得收入，如果按照人頭、病種、結果等方式付費，或者執行管理式醫療，將有利於控制醫療衛生支出。
付款人為控制利用率做出的更大努力，從傳統醫療保險轉向Medicare Advantage，以及消費主義的持續增長也導致患者付款趨勢普遍疲軟。
在接近2018年的最後一個季度並最終過渡到新的一年，標普預計行業會越來越重視支付和交付改革舉措。隨著基於價值的系統激勵措施緩慢擴張但獲得更多領導力，期望付款人和提供商之間加強合作以應對下一階段的市場發展，以及在電子健康記錄擴展後更加註重利用大數據（EHR）。
這種合作可能來自收購，合資企業和合作夥伴關係，並創造更多的接觸點，因為消費主義的趨勢（通常定義為通過支出和決策讓患者更多地參與其醫療保健）獲得領導力。
CVS / Aetna和Cigna / Express Scripts的組合，以及UnitedHealth不斷增長的Optum服務產品，將進一步給醫療保健提供商，製藥商和醫療設備製造商帶來壓力。該領域的非傳統參與者（潛在的破壞者）的出現，如亞馬遜/伯克希爾和摩根大通的合作伙伴關係，也可能刺激供應商合作或改變其運營方式。
2.監管風險/行業審查日益增加
禁止藥品退稅的“美國患者優先”提案，阿片類藥物訴訟的不確定性以及仿製藥市場競爭加劇，可能對製藥行業產生負面評級影響。
我們不希望“美國患者優先”提案，其廣泛的舉措，對短期內的評級產生重大影響。但是，我們預計這些措施如果實施，將在未來幾年對製藥公司的利潤率施加適度的壓力。
美國為製藥行業制定的“藍圖”旨在提高藥品定價的透明度，引入相對於Medicare B部分其他國家的參考定價，並加快批准低成本的仿製藥和生物製劑。取消藥物退稅的潛力最初可能會增加患者的負擔能力，但可能會增加競爭，並可能隨著時間的推移對利潤率產生負面影響。
3.行業併購減速
標普評估醫療健康公司的併購活動在2018年相對較低，儘管人們預計，在美國的稅收改革後，製藥公司將在收購方面使用海外現金來支持其產品管道。
在過去幾年的重大收購之後，醫療器械公司，如Abbott Laboratories、Becton、DickinsonandCo和Medtronic PLC仍然專注於去槓桿化。與此同時，許多醫療健康服務公司實際上都是淨賣家，因為他們在更具挑戰性的環境中重新配置他們的業務。
2018年，對於醫療健康服務和產品，併購活動相對溫和，標普預計2019年評級範圍內的併購可能仍然不溫不火。因此，其認為每個子行業如醫療健康服務、藥品和醫療器械的整體槓桿將下降。
鑑於我們在醫療健康方面看到的高收購倍數，以及由於大量公司的額外債務能力有限，許多併購活動實際上是賣方越來越重視加強現有市場的競爭力，退出較弱的市場，並管理高槓杆的資產負債表。
如大型醫院運營商Tenet Healthcare、Community Health Systems、Quorum Health等公司已經在剝離資產。其他醫療服務公司的併購往往側重於擴大規模或多樣性，因為他們尋求在快速變化的市場中更好地定位自己。
標普預計，一旦公司完成重組/減少業務，收購活動將會增加，而且鑑於許多公司的債務能力有限，評級可能會面臨進一步的壓力。在製藥和醫療設備方面，收購活動也相對溫和，特別是考慮到我們期望公司在美國稅後改革後的併購前景更加積極，現金充裕的美國公司將擁有更多的現金和新的稅法使美國的醫藥資產更具吸引力。
相反，我們看到了更保守的立場，鮮有超過250億美元的交易。這與2017年相比，強生公司以約300億美元收購Actelion，而Abbott Laboratories以250億美元收購St.JudeMedical，2016年，Shire PLC以320億美元的價格收購了Baxalta，回想一下2014-2015年的併購活動仍然較高。
標普認為製藥公司對併購猶豫不決，原因是少數具有吸引力的資產的倍數較高，產品/潛在客戶的財務業績存在不確定性，因為在處方集中獲得有利地位的競爭日益激烈，以及政治和監管方面的不確定性。
對於財力雄厚的專業製藥公司而言，更加困難的政治環境使基於價格增長的策略成為風險。此外，其中一些公司，如Bausch HealthCo.Inc（前身為Valeant Pharmaceuticals InternationalInc）和遠藤國際公司（Endo International PLC），正在努力擺脫先前的收購。
儘管如此，標普認為增加債務融資的併購可能更廣泛，因為製藥公司在面臨日益增加的價格壓力時會尋求提高產品和在研管線。
關鍵要點：上市公司評級下滑持續，醫療服務公司尤甚
一個不那麼負面的故事，但評級惡化可能會繼續：醫療健康公司的降級繼續超過2018年的升級，比例為3：2。醫療健康公司評級的前景仍然保持穩定，非穩態觀點的分佈減少了負面偏見。由於標普降低了一些仿製藥和特種製藥公司的評級，降級組合也轉向製藥業。
評級活動反映了持續的挑戰性條件，並且在最近的收購之後出現了低於預期的去槓桿空間。對於醫療健康服務企業而言，評級展望的分佈與前幾年的負面影響較小，儘管如此，標普認為醫療健康評級可能會繼續下降。報銷壓力，對價值和質量的加速關注以及導致醫院病人數量下降的快速變化的競爭環境繼續給行業和評級帶來壓力。
2019年的穩定增長和略微改善的利潤率預測：收入應在2％-5％範圍內增長，EBITDA（稅前收入）將相對持平，某些子行業可能會進一步出現利潤率下降，標普預計這三個主要子行業是服務、醫藥和醫療設備，付款人壓力將抑制增長，尤其是服務業。
併購步伐整體放緩也部分有助於對增長放緩的預期。預計利潤率將保持不變，因為公司專注於削減成本和提高效率，抵消日益困難的定價和報銷環境。
快速發展的付款人環境：醫療健康支付正逐漸轉向基於價值的合同，並提高了醫療健康服務和產品的透明度。商業支付者已經能夠通過計劃設計施加壓力，例如協同網絡以及共同支付和免賠額的使用，以將患者推向成本較低的提供者。
在某些疾病類別中，付款人也越來越多地利用基於結果的合同，為有效藥物提供更高的定價。通過併購形成“醫療健康集團”，商業支付者變得越來越強大，以提高談判的槓桿作用。
他山之石：全球趨勢報告對國內健康產業發展提供指導
儘管以上報告基本是以美國醫療健康行業發展情況為參考系，但是其趨勢預測還是能給國內醫療健康從業者提供啟示。
首先，美國醫療健康產業佔國民經濟比重非常高，按不同統計口徑基本在16%-20%左右，而我國正在按照“8萬億”的目標發展大健康產業，美國的產業演進規律則有借鑑價值；其次，在全球化時代，通過貿易連接，一國的產業政策影響很容易傳導至全球，尤其是全球影響大的國家，研究其產業政策是吃到全球化紅利、規避政策風險的重要手段。
其中部分產業趨勢預判在國內也是成立的。比如製藥行業遭遇的嚴格限價，尤其是在國家醫保局成立之後，醫保基金有了統一的管理機構，將以支付為手段來調整藥品價格，近期執行的醫保價格談判、帶量採購等政策就是明證，按病種付費、按人頭付費等醫保支付方式改革也給藥價帶來了挑戰。
但同時，鼓勵創新藥發展、優先審評審批、一致性評價等政策又在提升整體藥品供給的質量。從支付端和供給端同時進行改革，不僅能將落後的產能和企業淘汰出去，也能實現醫保基金單位投入的最高價值。
在醫療服務領域，情況稍有不同，國內以公立醫院為主的醫療服務體系短期內不會改變，儘管促進社會資本進入醫療服務行業政策推行日久，但民營醫療機構無論在接診量還是收入上較公立體系差距巨大。未來，適度發展民營醫療會是一個長期持續的主題，比如第三方檢驗、檢測、影像、體檢、眼科醫院等。
跨界玩家同樣出現在中國，以阿里、騰訊為主的互聯網醫療公司比亞馬遜對產業的滲透更深，其路徑包括自建、投資、合作等方式，比如阿里繫有旗艦平臺阿里健康，嫡系部隊則包括螞蟻金服、阿里雲、釘釘等，投資組合有華大基因、愛康國賓等；騰訊則在醫療AI、健康險、資訊內容方向佈局。除此之外，美團、京東、小米等公司亦有體系化的佈局。
跨行業整合對於國內企業來說可能是一個新鮮事物，原因在於國內醫療健康產業還處於“增量”階段，規模提升是首要目標，而非通過行業價值鏈上下游的整合來發揮協同效應。一旦“存量整合”結束，跨行業整合趨勢可能會抬頭，比如保險和醫療服務、醫藥零售的結合，製藥、診斷業務的結合等。
在一個快速變化的時代，保持敏銳是致勝的關鍵，這也是行業趨勢預判的價值所在。
*封面圖片來源：https://unsplash.com
文 | 高康平
微信 | changyoudashijie
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