導讀：腰間盤突出是臨床常見病，對於本病的治療正如婁老師在摘要裡說的那樣：運用六經辨證方法，結合辨證用藥、針灸、按摩治療腰椎間盤突出症，內治外治緊密結合，突出中醫整體治療疾病的主導思想，常能收到意外效果。
六經辨證治療腰椎間盤突出症
文 / 婁紹昆
一、太陽太陰合病
張某，男，27歲。1980年8月20日初診。2天前因嚴重腰傷，致腰腿持續的疼痛，活動受限，經X線拍片診為腰椎間盤突出症。
刻診見：腰腿劇痛，不能站立，右腿麻木冷痛，串痛遊走，痛無定處。畏寒惡風、頭痛無汗、納呆嘔惡、腹脹便溏、口淡喜唾。舌暗淡胖大，苔白膩，脈象浮緊。腹診見心下痞硬。
此為風寒溼邪久鬱不解，乘腰部挫傷凝聚於腰腿及太陽經脈，積滯日久，襲傳太陰。
法宜辛溫開閉，溫補脾陽，本麻黃湯與附子理中湯方意用之。生麻黃、桂枝各10g，杏仁、炙甘草、乾薑各6g，炒白朮、附片（先煎）各20g，黨參15g。3劑。
藥後微汗出，畏寒稍減，腰腿痛明顯減輕，可轉側活動，心下仍痞硬，脈浮緩。檢查：腰椎4-5棘突周圍壓痛，L5棘突向右偏歪，臀部環跳、次髎壓痛。病仍在太陽太陰，法宜表裡雙解，以桂枝人參湯加味：附片（先煎）20g，桂枝、白芍、黨參各15g，茯苓30g，乾薑10g，炙甘草6g，5劑。以藥艾條燻灸環跳、次髎、腰俞等穴位，溫通去痺；並結合正脊手法，糾正L5棘突的偏歪。
先後服藥30余天，並每日堅持艾灸（根據日本針灸家澤田健先生經驗，每次燻灸前，先按壓穴位周圍尋找最敏感的壓痛點，以痛為腧，重新調整施灸的位置），腰腿痛日趨輕微，直到消失。停藥後，囑其繼續自灸命門、關元等穴，以資鞏固。半年後，恢復如初，參加正常體力勞動。
按：此例診為太陽太陰合病，始以麻黃湯合附子理中湯，溫中散寒；後以桂枝人參湯加味，守方月餘而效。心得有四：①腰腿痛為“太陽病，或已發熱、或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊”主症之一“體痛”，選擇麻黃湯就很自然。②憑脈證，雖久病仍斷為太陽表實，不可拘泥計日傳經之說。③先麻黃理中，後桂枝理中，病不離太陽太陰，但表虛表實，不容混淆，前方中病即止，後方可反覆使用多次。④按摩、正脊、溫灸，配合方藥，是重要的治療手段。
二、太陽少陰合病
王某，男，25歲，農民。1972年4月6日初診。1天前不慎挫傷腰部引起右腰腿麻痛。
刻診見：瘦長身軀，苦痛面容，腰部冷而痛甚，難以轉側，全身關節痠痛，陣發性地發作嗆咳，咳時右腰腿麻痛加重，畏寒發熱，氣短自汗，小便短而不暢，舌淡紅，苔白厚膩水滑，脈沉細。檢查：腰部發現脊柱向右側彎，L4棘突向右偏歪，L4、5、S1棘突周圍壓痛，右骶髖關節壓痛並觸及索狀物，右腿抬高試驗強陽性。X片顯示，L4/5間隙變窄。診為右骶髖關節錯位引起腰椎間盤突出。
此為風寒駐留太陽，由表及裡，傷及少陰，致兩經同病。
法宜溫陽固表、解肌散風、祛寒除溼，予桂枝加附子湯與腎著湯合方加味：乾薑、附片、炙甘草各10g，桂枝、生白芍各15g，茯苓30g，炒白朮20g，杏仁、厚朴各6g，大棗3枚。5劑。並針刺右環跳穴。次日腰腿疼痛加重，乃“瞑眩”佳兆。3劑後，諸症始緩，5劑藥盡，腰部冷痛與右腿麻木明顯減輕，嗆咳亦減，時有咯痰如水。藥已中肯，守方繼進5劑，並給予針刺、按摩。3診諸症均緩，減杏仁、厚朴，加細辛3g以散寒溫經、化痰逐飲，並用艾條燻灸腰骶壓痛點。內外合治，半月諸症若失。1月恢復如初。
按：《傷寒論》論治風寒溼痺，太陽最詳。“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。太陽不解，遂成太陽少陰合病之勢。腰冷而痛，為寒溼侵襲，病不在腎之本髒，而在外腑。合《金匱要略》所云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷……甘姜苓術湯主之”。
三、少陽陽明合病
陳某，男，40歲，業商。1997年10月7日初診。1995年春，出現腰腿部疼痛，麻木。近年來加重，經2次CT，確診為椎間盤突出。
刻診見：形體豐腴，四肢不溫，頭痛頭眩，口苦咽乾，煩燥嘔惡，脅脘脹滿不適，睡眠欠安，大便乾結，2—3日1行。舌暗紅，苔黃厚乾燥，脈弦緊而數。腰曲變平，腰部活動受限，前屈極困難，腰4棘突向右偏歪，棘突旁壓之劇痛並向右下肢外側放散，右外踝處麻痛。腹診：腹部膨滿堅實，胸脅痞硬，心下痞滿，壓痛不甚。
此少陽陽明合病，具大柴胡湯證：柴胡15g，黃芩、半夏、枳殼各10g，生白芍30g，生大黃、炙甘草各6g，生薑5片，大棗5枚。3劑。藥後大便暢通，量多，腹脘舒暢，腰腿痛稍緩，四肢轉溫。原方加當歸30g，雞血藤30g，5劑，並在腰椎棘突壓痛處刺血拔罐，手法糾正偏歪腰椎棘突，再針刺環跳2，委中2。原方進退並予以腰部按摩、針刺，治療1月後，臨床症狀消失。隨訪4天來，身體壯健，能勝任繁重的工作。
按：此為典型的大柴胡湯證。形體壯實、腹肌充實、大便秘結、舌質暗紅、舌苔黃厚乾燥，脈實數，符合“大黃體質”；口苦咽乾、目眩煩躁、胸脅苦滿、脈弦等見症，屬少陽病柴胡證；大腿、小腿外側及外踝等處疼痛，都為少陽經脈所過；整體脈症不虛的“四肢不溫”則是少陽病四逆散證。故用柴胡劑治療跌撲閃挫後的損傷內證，曾經是一些傷骨科名醫的家傳秘法。
四、陽明太陰合病
陳某，男，40歲，漁民。1998年10月25日初診。1天前，因腰傷而出現腰腿疼痛，日輕夜重，經X線拍片、CT等檢查，確診為腰椎間盤突出。近3月來，漸漸加重。
刻診見：患者面色黯然青淡，呻吟時聲高氣粗。右腳拘攣難以著地，坐下時要挺直腰板，稍放鬆即腿痛，行走困難，平臥痛減，但轉側困難。睡眠不安，大便秘結如塊狀，3-4日1行，腹部時時冷痛，大便時更甚，四肢不溫，右腿趾如冰，舌暗紅苔厚白，水滑有粘液，脈沉緊有力，脊柱向左側彎，腰部生理曲線消失，L5棘突向右偏歪，周圍壓痛，右臀上部有索狀物礙手、壓痛，右側腹股溝部有壓痛及輕度腫脹。腹診：腹肌緊張膨隆，右胸脅苦滿，右脅下至少腹壓痛、痞硬。
此乃陽明太陰合病，兼有少陽柴胡證，宜溫下寒實為治，輔以疏肝柔筋，擬大黃附子湯合四逆散：附片、生大黃、柴胡、枳殼、生甘草各10g，生白芍30g，細辛5g，3劑。患者自述，藥後約1h，腰腿拘急疼痛減輕，大便通暢而量多，便後諸症好轉，3劑藥盡，病去大半。原方已效，加雞血藤30g，當歸15g。又5劑。輔以按摩，用手法拔正書槽的臀上皮神經處筋索，並糾正偏歪的L5棘突。
3診：大便通暢，腰腿痛緩，腰前屈不利，行走已不跛行，肢體轉溫，但右下肢尚涼；腹診，右脅下壓痛痞硬已經消失，但腹直肌還拘急；脈細緩。證呈邪祛正虛之象，以溫養氣血以善其後，當歸四逆湯加大黃化裁，服藥20余天，病情日益減輕，體力恢復而治癒。3天后，患者行坐臥如常，病無復發。
按：《金匱要略》雲：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。患者體型壯實、大便秘結、脈實有力，屬“大黃體質”；而腰腿疼痛劇烈，面色黯然淡青，四肢不溫，腹部冷痛，脈緊，是“附子證”；舌苔白、苔上有稀滑粘液，是“細辛舌”。合而論之，與大黃附子湯證非常契合。患者尚有柴胡、白芍見症，故輔以四逆散以加強療效，腰腿劇痛減輕後，以脈細、右下肢涼痛、腹肌拘急為主要目標，投當歸四逆湯加大黃而獲痊癒。
日本漢方家經常用大黃附子湯加味治療腰椎間盤突出，如吉益南涯氏提出：“此方合芍藥甘草湯成‘芍甘黃辛附湯’可用於坐骨神經痛與椎間盤突出等腰痛甚劇者”，並明確地提出該方使用的三大目標：“①痛側之足冷甚；②其痛如抽筋感；③有便秘傾向。”
五、少陰病
陳某，女，31歲，家庭婦女。1999年8月7日初診。患慢性腰痛6天，2天前因腰扭傷而加重，兩下肢交替性放射痛。經X線拍片、CT、MRI檢查，確診為先天性腰椎管狹窄，腰椎間盤突出。
刻診見：精神萎靡，面色淡黃晦暗無華，腰部板硬疼痛，兩腿麻痛沉重，行動遲滯緩慢，形寒肢涼，頭部畏風，胸悶氣短，喘咳痰多白粘，大便3—4日1行，溏軟不暢。自述發病以來很少出汗，即使炎夏酷暑，亦少有汗，下肢輕度浮腫，重按有凹陷，小便短少而不利，晨起全身肌肉、肢節都痛酸不適。月經延期已3月，白帶清稀量多。舌暗淡白，形大，苔厚白水滑，脈遲無力。腹診發現腹直肌攣急。
此為風寒溼邪阻滯少陰之表，法宜溫陽散寒，解表祛溼。投麻黃附子細辛湯和麻杏苡甘湯合方：生麻黃、杏仁各10g，附片15g（先煎），細辛、炙甘草各5g，炒薏仁20g，5劑。藥後微汗出，小便量增，自感神爽體舒，胸暢喘平痰少，但腰腿疼痛反而加重，2診時，原方減麻黃為6g，繼投5劑。藥後腫退痛減，原方加當歸四逆湯化裁，並在腰椎、腰骶部輔以溫灸與按摩。2月後，恢復健康。
按：患者屬“麻黃體質”：體型稍胖、身體稍壯、面色暗淡黃色、惡寒、膚燥無汗、浮腫傾向。從初診的麻黃附子細辛湯至後來的陽和湯，都始終不離麻黃。初診屬少陰：精神倦怠，形寒肢冷，腰腿冷痛，行動笨拙，舌大淡暗，脈遲無力，小便不利、下肢沉重、浮腫、腰部轉動不利、白帶量多清稀等，符合附子證與細辛證。再加上“一身盡痛”及胸悶喘咳、痰多白粘等“溼喘”之象，故加杏仁、苡仁、甘草，成麻黃附子細辛湯與麻杏苡甘湯的合方。
六、厥陰太陰合病
葉某，男，45歲，漁民。1997年7月5日初診。3天前，腰部被油桶撞傷，引起腰腿疼痛。確診為腰椎間盤突出伴腰椎滑脫症。
刻診見：形體消瘦，神色憔悴，巔頂脹痛、畏風多汗，時值7月炎暑，身穿棉毛衫，仍然四肢厥冷，趾部更甚。腰部隱隱疼痛向骶髖部放射，活動不利，不能前屈。下肢無力、痛麻，左腿更甚。胃冷不適，時時噁心嘔逆。舌淡暗，苔白膩厚，脈細澀。下腰段前突增加，腰骶交界處有凹陷，L3—S1段棘上韌帶剝離，腹診發現腹肌菲薄，兩腹直肌攣急強直。
此為厥陰太陰合病，既具有厥陰經寒凝經絡之外寒，又兼太陰病水飲上逆之裡寒。
宜養血通絡、溫經散寒、溫中降逆，以當歸四逆加吳茱萸生薑湯主之。當歸20g、桂枝、生白芍各20g、細辛、通草、炙甘草、吳茱萸各5g，生薑3片、大棗3枚，3劑。並在腰椎棘突施以按摩手法，糾正剝離的棘上韌帶。藥後無明顯進展，方證辨證無誤，守方不變，再3劑；同時在骶腰部按摩，繼續糾正棘上韌帶；再在壓痛點最明顯的環跳穴處針刺，並加以溫灸。針藥並進，腰腿痛減，胃脘冷痞之感消失，惡嘔減少，肢體稍稍轉溫。原方依症增減化裁，並囑咐患者每日堅持用艾條在腰、臀、腿壓痛部位灸療，腰腿痛逐日減輕。調治兩月，呈小康之局。
按：《傷寒論·厥陰病》所載當歸四逆湯，主治“手足厥寒、脈細欲絕”的寒厥症。此例患者，腰、臀部及下肢末端發冷、疼痛，脈沉細澀，舌暗淡苔白，符合此方方證，故選而用之。當歸四逆湯是桂枝類方，是桂枝湯加當歸、增大棗，以細辛、通草為使，使藥效深入營血。通過溫經潤血、開閉驅寒而療厥陰經絡的寒痺。
文章內容僅供臨床思路參考，非中醫專業人員請勿試藥。
文章來源：《河南中醫》2002年11月第6期
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