收支結餘提成模式為何不能順應醫改新時代
譽方醫管創始人兼顧問：秦永方
1、收支結餘提成績效模式探秘
績效工資=收支結餘×%×考核得分率
收支結餘=醫療收入-成本支出
醫療收入主要是指扣除藥品收入和衛材收入的醫療服務收入和醫技檢查收入，各家醫院計算方式不同。
成本支出，主要指人員經費、藥品費、衛材費、折舊、其他費用等，各家醫院成本支出扣除範圍不同。
財務會計核算模式：按照會計制度核算，醫療服務收入與醫技檢查收入都100%計算，藥品和衛材收入也計算收入，原來藥品和衛材差價原因，成本按照全成本核算。
管理會計核算模式：結合績效管理需要， 醫療服務收入100計算，醫技檢查收入打折計算，或者在臨床科室和醫技科室拆分計算，藥品和衛材不計算收入也不計算成，其他成本支出結合收入情況選擇性扣除。
收支結餘提成績效工資核算制度，科室要多得績效，必須多增加醫療收入，超過支出以後的結餘按照比例分成提取，引導的重點是關注收入，通過擴大收入消化成本支出，屬於“粗放型規模擴張”多收多得績效刺激方法，與傳統的醫保按項目後付費支付方式相適應。在醫保建立初期效果很好，對於刺激收入增長具有重大的驅動作用，對醫院收入提高具有重要意義，對於增加醫院收入“功不可沒”。
關注這種模式天然的缺陷和不足，主要有5點。
第一，醫療收入價格不合理，特別是活勞動定價明顯低於物化勞動，導致各科室收入差異較大，不能反映醫務人員的勞動價值；
第二，公益性科室收入較低，財政對醫院的補助，重要的就是公益性，醫療收入不含有財政補助收入部分，由於基數小，採取提起比例傾斜不能體現。
第三，成本支出扣除，範圍界定很隨意，主要是結合收入情況確定，容易導致負擔偏差，引起績效工資變化。
第四，收支結餘提起比例，是基於經驗管理倒推算出來，有的是採取統一提取比例，有的採取差異提起比例，提取比例上升容易下降難，容易導致績效工資預算失敗。
第五，推動“看病貴”，基於收支結餘提取績效模式，由於許多是剛性的成本支出降不下來，或者降低成本動力不足，主要通過增加收入消化成本，導向是追求粗放式規模收入增長，激勵多收入多得績效，推動醫療費用增幅較快，引發看病貴”。
2、收支結餘提成績效方案的風險有哪些？
（1）政治政策風險
所有與醫改相關的文件都明確規定，不允許與收入掛鉤，上升到國字頭，政策政治風險較高。我在醫院做績效諮詢輔導中，員工在學政策，有時候我們的績效管理者忙反而沒有員工學習領會的好。風險時刻不在。
（2）增收不增效風險
隨著醫保DRG支付制度改革，醫院績效刺激增收，激勵的增收可能成為醫院的成本，被醫保扣款、罰款，醫保不買單，導致增收不增效。
（3）引發醫療質量安全風險
中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會令第10號《醫療質量管理辦法》規定：醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人。過分強調以收入為中心，有可能不按照醫療技術規範質量，過度治療、亂檢查、亂用藥，引發質量風險，上升到法律的層面。
（4）醫患矛盾增加風險
一些低收入群體患者對醫療費用的敏感度高，錢化多了要求也高了，導致醫患關係緊張，醫患矛盾增加風險。
3、 黨中央國務院為何要求改革現行科室和個人核算方式？
《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）要求，改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配製度。
（1）構建激勵相容機制
何為激勵相容？哈維茨(Hurwiez)創立的機制設計理論中"激勵相容"是指:在市場經濟中，每個理性經濟人都會有自利的一面，其個人行為會按自利的規則行為行動;如果能有一種制度安排，使行為人追求個人利益的行為，正好與實現集體價值最大化的目標相吻合，這一制度安排，就是"激勵相容"。
收支結餘績效模式，傾向以治療和收入為中心，不符合以人民健康為中心的價值導向，這一制度必然要改革。醫院績效設計如何遵循激勵相容原則，需要設計合理的激勵機制及手段，將勞動貢獻與績效掛鉤，使個人與醫院、患者、醫保目標函數一致起來，使價值追求"相容"。
醫務人員作為醫療服務提供方，處於醫療信息不對稱的優勢一方，在醫保按照項目後付費體系下，則希望提供更多的醫療服務，多開藥和耗材，才能獲得較好的效益，醫院績效激勵導向激勵追求粗放式收入增長。醫保部門作為“超級購買方”，向價值買單成為關鍵，醫保支付政策“牽一髮而動全身”，對醫療服務提供市場影響巨大，具有重要的引領作用。DRG來了，從後付費變成了預付費，為此醫院績效核算方式必然需要改變，需要與醫保支付政策相容，否則績效激勵增收，醫保不買單，都將成為醫院的成本，結果是醫院不增效，醫院沒有效益也很難保證個人的績效。
（2）建立靈活高效機制
由於醫院業務的複雜性，績效沒有“一招鮮”，面對醫生、護理、醫技、醫輔、行政、工勤等職系不同，面對各科室及崗位的不同，不可能用統一的模板，需要結合具體情況不同，建立靈活高效的機制。
（3）符合醫療行業特點
醫療行業有五大特點“培訓週期長、技術難度高、職業風險高、壓力強度大、責任擔當”，績效核算激勵，需要充分體現知識價值特點。
（4）健全績效考核分配製度
績效不是簡單的分“鈔票”，需要結合醫院的目標和政府考核醫院要求，健全績效考核制度，合理進行績效分配，充分調動積極性，體現“優績優酬”，不是過分追求“多勞多得”。
醫院績效分配製度上升到黨和國家關注的大事，表明醫院目前的績效核算方式不合時宜，把改革醫院績效核算方式寫入醫保制度改革，醫保改革引領醫改作用更加凸顯，改革是大勢所趨所逼，如何建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，成為各界關注的焦點和難點。
