3月12日，高博醫療集團北京博仁醫院醫療院長、深耕血液病與造血幹細胞移植領域30餘年的吳彤主任，受JCO血液線上讀書會邀請，在線上為多位醫生深度解讀CAR-T與移植聯合治療，直播及回看觀看近2500人次。
吳主任直播內容分別聚焦“CAR-T後橋接Allo-HSCT，能否使難治復發B-ALL患者受益?”、“Allo-HSCT復發後,CAR-T治療能帶來何種新機會？”、“移植復發後進行CAR-T治療，哪些人還需要二次移植，效果如何？”三個議題，本期為您推出第三個議題。歡迎各位臨床及實驗室醫生關注！
視頻文字整理如下：
移植後復發，通過序貫CAR-T治療，有一部分人就免去了二次移植，但是還是有些人不能避免要做二次移植。
這些二次移植的病人，根據EBMT一個大宗的病例數據，其實結果是很差的。比如說，兩次移植間隔小於一年的患者，生存率都不到20%；要是大於一年的，還好一些，能達到30%左右。
那麼，哪些人需要二次移植，什麼樣的因素會影響效果呢？
在兒童和年輕成人二次移植的結果中，移植前如果疾病是緩解狀態，移植效果是好於沒有緩解狀態的。也就是說，如果不緩解的病人做移植，可能兩年無病生存就不到20%；緩解狀態做移植，大概33%。
我們目前做了6例這類患者，即B急淋異基因移植後復發，在序貫CAR-T之後，評估為高危，或者是已經又復發了，去做二次移植。中位年齡是26.5歲，中位的病程是33個月，這6例病人在二次移植前，有3例是緩解的，有3例是復發狀態。兩次移植的間隔比較長，有24個月，預處理有3例是減低強度，3例沒緩解的病人是加強的。供者來源，第一次這6例病人都是半相合移植，那麼二次移植有5例是半相合，有1例是非血緣。而且我們二次移植都換了供者。到目前為止，中位隨訪是11個月，6例病人當中有5例是無病生存的，所以是83.3%的無病生存。結果還是不錯的。
在這6個病人當中，有1個是兒童，其他基本都是成人，都是B急淋。有2個是伴有融合基因的，有2個都有複雜染色體異常，其中一個還有TP53的變異。第一次都是半相合移植，6例當中，有4例都是在移植之後一年之內的復發，叫早期復發，有2例是大於一年的復發，他們都是做過CAR-T後達到緩解的。
前3例是評估下來有一些高危因素，或者病人意願比較強烈要做的。其中1例，雖然做完CAR-T了，但是他MRD又陽性了，如果不做二次移植就很容易復發。
還有1例，是在第一次移植後5個月復發，很早就復發，而且還有TP53的變異，而且我們發現他第一個供者有免疫功能的缺陷，所以我們沒等他復發，就做了一個非血緣的二次移植。
那麼後3例的情況是，做完CAR-T維持了一段時間，10個月、11個月、一年半，然後又復發了，那沒辦法，又做了二次移植。
這6例病人，到目前為止，前3例完全緩解狀態做的人，到目前都是無病生存的。其中一個病人是復發狀態做的，在移植後四個月，他殘留就陽性了，所以我們就趕緊給他用了一個CD3、CD19雙抗的治療，達到了完全緩解。後面又序貫了CD22單抗。到目前，都是無病生存狀態。
二次移植除了移植前的疾病狀態，移植供者選擇也是非常重要的，能決定移植的成功。首先關注配型是否滿足要求，其次要看供者造血功能、免疫功能是否足夠強 ，這是大家特別要注意的。我們要看供者的B細胞功能、T細胞功能、NK細胞功能是不是正常，另外我們中心還特別關注病人和供者檢查血液和免疫系統疾病相關的遺傳易感基因，然後儘量選有比較明確影響基因不攜帶或者是影響小的人做供者。
我們做遺傳易感基因700+種報告，一類是看明確跟疾病相關的基因，二類就是軟件預測可能是有影響，但是還沒有報道的基因。通過這個檢測，我們可以多一個參數來選擇供者，也大概能夠預判這個病人移植後容易出哪些合併症，那麼預處理的時候，也就相應地考慮一些注意因素。
另外，這些病人因為是很高危的，移植後為了預防復發，我們可能用他的腫瘤細胞提前做339種基因變異的深度測序，篩選靶向藥，移植後如果有靶向藥的病人，要給他維持治療到移植後兩年，減少移植後復發的機會。
關於二次移植，做一個小結：
影響二次移植的主要因素，一個是復發時間，第一次移植一年以後的晚期復發會比較好；還有一個是緩解狀態，兩次移植之前疾病是完全緩解狀態、兩次移植間隔大於一年，病人一般身體狀況比較好。
二次移植的方案設計應該更個體化，要根據病人的疾病狀態、病程長短、既往的治療，第一次移植用了什麼方案等等的因素來考慮。比如，按照我們的經驗，二次移植前達到緩解的病人，應該適當減低強度，因為主要是擔心臟器毒性的問題。
此外，國際上的結論說，二次移植換不換供者是沒有差異的。但是我們都換了供者，而且要特別關注供者的造血功能、免疫功能，免疫功能正常，還要有較少的遺傳易感基因的變異。還有，移植後有條件的、有靶點的，用靶向藥物來維持。
我們下一步研究，可能就需要分析出來哪些因素可以幫助提前判斷復發 ，即哪些病人在第一次移植復發做CAR-T之後，是不容易維持住的。目前看來，58.3%的人可以維持住，40%是容易復發的，下一步研究希望能夠早一點識別出來，不要等它復發，才去做二次移植。
