輸卵管切除術對ＩＶＦ－ＥＴ 促排卵中卵巢反應性的影響
張瑩瑩 楊潔 肖國宏 夏承來 餘波瀾
輸卵管切除術是處理輸卵管積水常採取的手術方式。輸卵管血供與同側卵巢血供關係密切，由於輸卵管系膜緊貼於輸卵管，在行輸卵管切除術時有可能傷及輸卵管系膜內子宮動脈與卵巢動脈在輸卵管系膜內吻合成的動脈弓，使卵巢的血流減少［１］，此為輸卵管切除術損傷卵巢血供的理論依據。但輸卵管切除術是否影響到卵巢功能，目前仍存在爭議。本研究通過對廣州醫科大學附屬第三醫院６８２例輸卵管因素不孕症患者的臨床資料進行回顧性分析，探討輸卵 管切除術對卵巢功能及控制性促排 卵（ＣＯＨ）反應性和妊娠結局的影響，以期為臨床治療提供一定理論依據。
資料與方法
一、研究對象
回顧性分析 ２０１４年 ４ 月至 ２０１７ 年 ２ 月在廣州醫科大學附屬第三醫院生殖醫學中心進行體外受精－胚胎移植 （ＩＶＦ－ＥＴ）的 輸 卵 管 因 素 不 孕 症 患 者６８２例（共８１５個週期）的臨床資料。患者年齡２０～３５歲，不孕年限０．５～１３ 年。根據 ＣＯＨ 治療前是否進行過輸卵管切除手術將患者分為３組：雙側切除組（雙側輸卵管因積水行手術切除，７７例患者共９８個週期），單側切除組（單側輸卵管切除、對側輸卵管阻塞，１８７例患者共２２０個週期），雙側阻塞組（雙側輸卵管均因積水阻塞，無手術史，４１８例患者共４９７個週期）。
病例納入標準：
（１）患者在接受助孕治療前經輸卵管造影或腹腔鏡手術確診為輸卵管因素不孕症；
（２）年齡≤３５歲；
（３）月經週期較規律；
（４）無子宮畸形，無卵巢、子宮疾病史及手術史；
（５）無全身性疾病及內分泌疾患。
排除標準：
（１）有盆腔內膜炎、盆腔結核及惡性腫瘤等病史；
（２）男方有嚴重少弱畸精子症及無精子症；
（３）有遺傳性及家族性疾病史；
（４）夫妻任意一方染色體異常；
（５）夫妻任意一方傳染病檢查為陽性。
二、研究方法
１． ＣＯＨ：３組患者均採用本中心常規的黃體中期注射短效促性腺激素釋放激素激動劑（ＧｎＲＨ－ａ）長方案，確定垂體達到降調標準時給予促性腺激素（Ｇｎ））促排，當有３個或以上卵泡直徑達到１８ｍｍ時，當晚 注 射 人 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素 （ＨＣＧ）扳 機，３６ｈ後在超聲引導下經陰道取卵。
２．ＩＶＦ－ＥＴ：ＩＶＦ－ＥＴ及黃體支持均按本中心常規進行。所有患者於取卵後第３天移植≤２枚優質胚胎。胚胎移植後第１４天血β－ＨＣＧ＞１０Ｕ／Ｌ診斷為生化妊娠，第３５天行超聲檢查見到孕囊診斷為臨床妊娠。
３．隨訪項目及指標計算方法：卵巢功能評估指標：基礎卵泡刺激素／基礎黃體生成素（ｂＦＳＨ／ｂＬＨ）、基礎雌二醇（ｂＥ２）、竇卵泡數（ＡＦＣ）及抗苗勒管激素（ＡＭＨ）。隨訪指標：臨床 妊娠率、流產率、活 產率。胚胎利用率＝可利用胚胎數／２ＰＮ 受精卵數×１００％，優質胚胎率＝優質胚胎數／２ＰＮ 受精卵數×１００％，臨床 妊娠 率 ＝ 臨 床 妊娠 數／移植 周 期 數 ×１００％，流產率＝流產數／患者例數×１００％，活產率＝活產數／週期數×１００％。
三、統計學處理
採用ＳＰＳＳ １６．０進行統計學分析，計量資料用（珚ｘ±ｓ）表示，各連續性變量指標不符合正態性分佈和（或）方差齊性時，使用 Ｋｒｕｓｋａｌ－ｗａｌｌｉｓ秩和檢驗；計數資料用率（％）表示，組間比較應用χ２檢驗，檢驗水準α＝０．０５，Ｐ＜０．０５認為差異有統計學意義。
結 果
一、３組患者一般資料及卵巢儲備功能的比較３組 患 者 的 年 齡、體 重 指 數 （ＢＭＩ）、ｂＥ２值 和ｂＦＳＨ／ｂＬＨ 值比較均沒有統計學差異（Ｐ＞０．０５）；雙側阻塞組的 ＡＭＨ 顯著高於雙側切除組，ＡＦＣ顯著高於雙側切除組和單側切除組（Ｐ 均＜０．０５）（表１）。
二、３組患者促排卵情況及實驗室指標比較單側切除組和雙側阻塞組的可利用胚胎率和優質胚胎率顯著高於雙側切除組（Ｐ＜０．０５）。３組的Ｇｎ天數、Ｇｎ總量、ＨＣＧ日 Ｅ２值、移植日子宮內膜厚度和獲卵數比較均無顯著性差異（Ｐ＞０．０５）（表２）。
三、３組患者ＩＶＦ－ＥＴ 妊娠結局的比較雙側切除組的流產率顯著高於單側切除組和雙側阻塞組（Ｐ＜０．０５）；３組患者的臨床妊娠率和活產率比較無顯著性差異（Ｐ＞０．０５）（表３）。
討 論
女性不孕症發病率逐年上升，在多種女性不孕的發病因素中，輸卵管性因素佔 ２５％ ～３５％［２］，其中輸卵管積水是引起輸卵管性不孕的一個常見因素，佔１０％～３０％［３］。嚴重的輸卵管積水影響卵巢的血供［４］、增加採卵的難度，降低ＩＶＦ－ＥＴ 的著床率、臨床妊娠率，並對輔助生殖結局造成不良影響［５］，導致早期流產率升高［６］。因此，目前臨床上常在ＩＶＦ－ＥＴ術前，對輸卵管積水進行處理，使患者受益［７］。
處理積水的方法有輸卵管切除、穿刺抽吸、造口、結紮、栓塞等，輸卵管穿刺抽吸和造口術可在短期內減少積水，但術後常復發［８］。目前輸卵管切除術是常用的手術方法［９］，但輸卵管切除術是否影響到卵巢功能，目前仍存在爭議。部分學者認為：盆腔手術會影響卵巢功能，導致臨床妊娠率降低［１０］，而輸卵管切除術能夠影響到卵巢反應性和妊娠結局，術後會降低卵巢反應性［１１－１２］。ＭｃＣｏｍｂ 等［１３］對實驗兔的研究發現，切斷卵巢和輸卵管傘端的血管吻合支會影響卵巢排卵數，試驗側卵巢排卵數顯著少於對側。但 Ｆｏｕｄａ等［１４］通過比較輸卵管積水患者超聲引導下輸卵管積水抽吸與輸卵管切除術 後ＩＶＦ－ＥＴ週期中的各項指標，發現二者無顯著差異。Ｂｅｈｎａｍｆａｒ等［１５］、Ｔｅｈｒａｎｉａｎ等［１６］研究發現腹腔鏡切除輸卵管不影響卵巢功能，也不明顯降低術側卵巢反應性。
目前，大量研究已達成共識，將 ＡＭＨ、ｂＦＳＨ、ｂＦＳＨ／ｂＬＨ、ｂＥ２水 平、ＡＦＣ作為卵巢儲備功能和ＩＶＦ－ＥＴ過程中卵巢反應性的預測指標［１７］。ｂＦＳＨ／ｂＬＨ＞２、ＡＦＣ＜３ 提示卵巢功能下降［１８－１９］；ＡＭＨ隨女性年齡的增長而下降，當 ＡＭＨ＜０．０６時，患者的妊娠率幾乎為零。
本研究結果顯示，３ 組 的 Ｇｎ 天 數、Ｇｎ 總 量、ＨＣＧ 日 Ｅ２值、ＨＣＧ 日子宮內膜厚度、獲卵數、臨床妊娠率和活產率差異均無統計學意義。意味著輸卵管切除術對患者卵巢 ＣＯＨ 反應性尚未造成嚴重不良影響，可能與術者的手術操作技巧、保護意識及卵巢代償功能有關。雙側切除組的 ＡＭＨ 和 ＡＦＣ 明顯低於其它兩組，雖然３組 ｂＦＳＨ／ｂＬＨ 無明顯差異，但雙側切除組的比值要高於其它兩組，提示雙側切除組的卵巢功能較其它兩組差。而且雙側切除組的可利用胚胎率和優質胚胎率都比其它兩組低，流產率比其它兩組高。因此，我們認為輸卵管切除術尤其是雙側切除術會對卵巢功能產生潛在影響，影響竇卵泡數和胚胎的質量。雖暫時尚未對卵巢反應性造成嚴重不良影響，不會影響單次臨床妊娠率，但胚胎質量的下降可能會導致可移植胚胎數和冷凍胚胎數減少，並增加流產率，最終降低累計妊娠率。這些可能是因為手術過程難免損傷 到了卵巢血供所導致。 Ｂａｎｇｓｇａａｒｄ等［２０］對 ２７３例首次異位妊娠行輸卵管切除術或開口術並有生育要求的患者進行的研究發現，在保留生育能力方面開口術優於切除術，保守性手術並不增加重複異位妊娠的風險。臨床上若輸卵管積水患者要求保留生育功能，應儘量行保守性手術（如穿刺抽出積水或腹腔鏡下輸卵管近端結紮），即可避免積水返流宮腔影響著床，又可防止輸卵管切除術對卵巢功能產生不利影響。若確為病情需要，須在ＩＶＦ－ＥＴ 前行輸卵管切除術時，應儘量多保留輸卵管系膜，注意手術操作技巧，減少輸卵管血管的損傷。尤其是對側輸卵管已經手術切除或對側卵巢損傷或缺如時，需考慮輸卵管切除可能對同側卵巢功能的影響，再結合病情選擇適宜的手術方式，以免影響將來的生育能力。
綜上所述，輸卵管切除術尚未對 ＣＯＨ 卵巢反應性造成嚴重影響，但可能會降低卵巢功能及胚胎質量，增加流產率。因此，建議輸卵管性不孕症患者在行ＩＶＦ－ＥＴ治療前，應儘量選擇保守性手術或先取卵後行輸卵管切除術，以減少對卵巢功能及胚胎質量的影響。
