输卵管切除术对ＩＶＦ－ＥＴ 促排卵中卵巢反应性的影响
张莹莹 杨洁 肖国宏 夏承来 余波澜
输卵管切除术是处理输卵管积水常采取的手术方式。输卵管血供与同侧卵巢血供关系密切，由于输卵管系膜紧贴于输卵管，在行输卵管切除术时有可能伤及输卵管系膜内子宫动脉与卵巢动脉在输卵管系膜内吻合成的动脉弓，使卵巢的血流减少［１］，此为输卵管切除术损伤卵巢血供的理论依据。但输卵管切除术是否影响到卵巢功能，目前仍存在争议。本研究通过对广州医科大学附属第三医院６８２例输卵管因素不孕症患者的临床资料进行回顾性分析，探讨输卵 管切除术对卵巢功能及控制性促排 卵（ＣＯＨ）反应性和妊娠结局的影响，以期为临床治疗提供一定理论依据。
资料与方法
一、研究对象
回顾性分析 ２０１４年 ４ 月至 ２０１７ 年 ２ 月在广州医科大学附属第三医院生殖医学中心进行体外受精－胚胎移植 （ＩＶＦ－ＥＴ）的 输 卵 管 因 素 不 孕 症 患 者６８２例（共８１５个周期）的临床资料。患者年龄２０～３５岁，不孕年限０．５～１３ 年。根据 ＣＯＨ 治疗前是否进行过输卵管切除手术将患者分为３组：双侧切除组（双侧输卵管因积水行手术切除，７７例患者共９８个周期），单侧切除组（单侧输卵管切除、对侧输卵管阻塞，１８７例患者共２２０个周期），双侧阻塞组（双侧输卵管均因积水阻塞，无手术史，４１８例患者共４９７个周期）。
病例纳入标准：
（１）患者在接受助孕治疗前经输卵管造影或腹腔镜手术确诊为输卵管因素不孕症；
（２）年龄≤３５岁；
（３）月经周期较规律；
（４）无子宫畸形，无卵巢、子宫疾病史及手术史；
（５）无全身性疾病及内分泌疾患。
排除标准：
（１）有盆腔内膜炎、盆腔结核及恶性肿瘤等病史；
（２）男方有严重少弱畸精子症及无精子症；
（３）有遗传性及家族性疾病史；
（４）夫妻任意一方染色体异常；
（５）夫妻任意一方传染病检查为阳性。
二、研究方法
１． ＣＯＨ：３组患者均采用本中心常规的黄体中期注射短效促性腺激素释放激素激动剂（ＧｎＲＨ－ａ）长方案，确定垂体达到降调标准时给予促性腺激素（Ｇｎ））促排，当有３个或以上卵泡直径达到１８ｍｍ时，当晚 注 射 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 （ＨＣＧ）扳 机，３６ｈ后在超声引导下经阴道取卵。
２．ＩＶＦ－ＥＴ：ＩＶＦ－ＥＴ及黄体支持均按本中心常规进行。所有患者于取卵后第３天移植≤２枚优质胚胎。胚胎移植后第１４天血β－ＨＣＧ＞１０Ｕ／Ｌ诊断为生化妊娠，第３５天行超声检查见到孕囊诊断为临床妊娠。
３．随访项目及指标计算方法：卵巢功能评估指标：基础卵泡刺激素／基础黄体生成素（ｂＦＳＨ／ｂＬＨ）、基础雌二醇（ｂＥ２）、窦卵泡数（ＡＦＣ）及抗苗勒管激素（ＡＭＨ）。随访指标：临床 妊娠率、流产率、活 产率。胚胎利用率＝可利用胚胎数／２ＰＮ 受精卵数×１００％，优质胚胎率＝优质胚胎数／２ＰＮ 受精卵数×１００％，临床 妊娠 率 ＝ 临 床 妊娠 数／移植 周 期 数 ×１００％，流产率＝流产数／患者例数×１００％，活产率＝活产数／周期数×１００％。
三、统计学处理
采用ＳＰＳＳ １６．０进行统计学分析，计量资料用（珚ｘ±ｓ）表示，各连续性变量指标不符合正态性分布和（或）方差齐性时，使用 Ｋｒｕｓｋａｌ－ｗａｌｌｉｓ秩和检验；计数资料用率（％）表示，组间比较应用χ２检验，检验水准α＝０．０５，Ｐ＜０．０５认为差异有统计学意义。
结 果
一、３组患者一般资料及卵巢储备功能的比较３组 患 者 的 年 龄、体 重 指 数 （ＢＭＩ）、ｂＥ２值 和ｂＦＳＨ／ｂＬＨ 值比较均没有统计学差异（Ｐ＞０．０５）；双侧阻塞组的 ＡＭＨ 显著高于双侧切除组，ＡＦＣ显著高于双侧切除组和单侧切除组（Ｐ 均＜０．０５）（表１）。
二、３组患者促排卵情况及实验室指标比较单侧切除组和双侧阻塞组的可利用胚胎率和优质胚胎率显著高于双侧切除组（Ｐ＜０．０５）。３组的Ｇｎ天数、Ｇｎ总量、ＨＣＧ日 Ｅ２值、移植日子宫内膜厚度和获卵数比较均无显著性差异（Ｐ＞０．０５）（表２）。
三、３组患者ＩＶＦ－ＥＴ 妊娠结局的比较双侧切除组的流产率显著高于单侧切除组和双侧阻塞组（Ｐ＜０．０５）；３组患者的临床妊娠率和活产率比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）（表３）。
讨 论
女性不孕症发病率逐年上升，在多种女性不孕的发病因素中，输卵管性因素占 ２５％ ～３５％［２］，其中输卵管积水是引起输卵管性不孕的一个常见因素，占１０％～３０％［３］。严重的输卵管积水影响卵巢的血供［４］、增加采卵的难度，降低ＩＶＦ－ＥＴ 的着床率、临床妊娠率，并对辅助生殖结局造成不良影响［５］，导致早期流产率升高［６］。因此，目前临床上常在ＩＶＦ－ＥＴ术前，对输卵管积水进行处理，使患者受益［７］。
处理积水的方法有输卵管切除、穿刺抽吸、造口、结扎、栓塞等，输卵管穿刺抽吸和造口术可在短期内减少积水，但术后常复发［８］。目前输卵管切除术是常用的手术方法［９］，但输卵管切除术是否影响到卵巢功能，目前仍存在争议。部分学者认为：盆腔手术会影响卵巢功能，导致临床妊娠率降低［１０］，而输卵管切除术能够影响到卵巢反应性和妊娠结局，术后会降低卵巢反应性［１１－１２］。ＭｃＣｏｍｂ 等［１３］对实验兔的研究发现，切断卵巢和输卵管伞端的血管吻合支会影响卵巢排卵数，试验侧卵巢排卵数显著少于对侧。但 Ｆｏｕｄａ等［１４］通过比较输卵管积水患者超声引导下输卵管积水抽吸与输卵管切除术 后ＩＶＦ－ＥＴ周期中的各项指标，发现二者无显著差异。Ｂｅｈｎａｍｆａｒ等［１５］、Ｔｅｈｒａｎｉａｎ等［１６］研究发现腹腔镜切除输卵管不影响卵巢功能，也不明显降低术侧卵巢反应性。
目前，大量研究已达成共识，将 ＡＭＨ、ｂＦＳＨ、ｂＦＳＨ／ｂＬＨ、ｂＥ２水 平、ＡＦＣ作为卵巢储备功能和ＩＶＦ－ＥＴ过程中卵巢反应性的预测指标［１７］。ｂＦＳＨ／ｂＬＨ＞２、ＡＦＣ＜３ 提示卵巢功能下降［１８－１９］；ＡＭＨ随女性年龄的增长而下降，当 ＡＭＨ＜０．０６时，患者的妊娠率几乎为零。
本研究结果显示，３ 组 的 Ｇｎ 天 数、Ｇｎ 总 量、ＨＣＧ 日 Ｅ２值、ＨＣＧ 日子宫内膜厚度、获卵数、临床妊娠率和活产率差异均无统计学意义。意味着输卵管切除术对患者卵巢 ＣＯＨ 反应性尚未造成严重不良影响，可能与术者的手术操作技巧、保护意识及卵巢代偿功能有关。双侧切除组的 ＡＭＨ 和 ＡＦＣ 明显低于其它两组，虽然３组 ｂＦＳＨ／ｂＬＨ 无明显差异，但双侧切除组的比值要高于其它两组，提示双侧切除组的卵巢功能较其它两组差。而且双侧切除组的可利用胚胎率和优质胚胎率都比其它两组低，流产率比其它两组高。因此，我们认为输卵管切除术尤其是双侧切除术会对卵巢功能产生潜在影响，影响窦卵泡数和胚胎的质量。虽暂时尚未对卵巢反应性造成严重不良影响，不会影响单次临床妊娠率，但胚胎质量的下降可能会导致可移植胚胎数和冷冻胚胎数减少，并增加流产率，最终降低累计妊娠率。这些可能是因为手术过程难免损伤 到了卵巢血供所导致。 Ｂａｎｇｓｇａａｒｄ等［２０］对 ２７３例首次异位妊娠行输卵管切除术或开口术并有生育要求的患者进行的研究发现，在保留生育能力方面开口术优于切除术，保守性手术并不增加重复异位妊娠的风险。临床上若输卵管积水患者要求保留生育功能，应尽量行保守性手术（如穿刺抽出积水或腹腔镜下输卵管近端结扎），即可避免积水返流宫腔影响着床，又可防止输卵管切除术对卵巢功能产生不利影响。若确为病情需要，须在ＩＶＦ－ＥＴ 前行输卵管切除术时，应尽量多保留输卵管系膜，注意手术操作技巧，减少输卵管血管的损伤。尤其是对侧输卵管已经手术切除或对侧卵巢损伤或缺如时，需考虑输卵管切除可能对同侧卵巢功能的影响，再结合病情选择适宜的手术方式，以免影响将来的生育能力。
综上所述，输卵管切除术尚未对 ＣＯＨ 卵巢反应性造成严重影响，但可能会降低卵巢功能及胚胎质量，增加流产率。因此，建议输卵管性不孕症患者在行ＩＶＦ－ＥＴ治疗前，应尽量选择保守性手术或先取卵后行输卵管切除术，以减少对卵巢功能及胚胎质量的影响。
