01 不明原因发热背后的病因
可引起不明原因发热的病因大致可分为以下4大类：
1.感染性疾病（约占不明原因发热的40%~50%）
长期以来一直是引起不明原因发热最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之，还应考虑钩端螺旋体病、伤寒，副伤寒等。
2.结缔组织-血管性疾病（约占20%~30%）
该组疾病在不明原因发热病因构成中所占的比例近年来有所上升，常见的有类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、Still病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。
3.肿瘤性疾病（约占20%）
其中淋巴瘤占比最高。
4.其他疾病（约占10%）
包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。
02 一网打尽：找出发热背后“真凶”，你需要注意这些
一、注意病史、症状与体征
详细、反复询问病史是确定不明原因发热病因的最基本、最重要的方法。
特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等（表1）。
表1 发热待查的病史线索
患者是否伴发寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷也能提供一些鉴别价值。
➤若患者伴有肝脾肿大，应高度怀疑血液系统恶性疾病；
➤对于机械通气治疗超过5d的患者，若出现发热同时伴痰量增多且黏稠时，需考虑是否发生呼吸机相关肺炎；
➤若深静脉导管留置已达7d 以上，需注意是否出现导管相关感染（尤其是真菌感染）；
➤手术后5～7d出现发热怀疑是否出现术区脓肿等等。
其他如职业特点、生活规律、用药史、外伤和手术史、家族史等也应询问。
二、监测体温：热型与热程
1.热型
➤稽留热多见于大叶性肺炎、伤寒等；
➤弛张热多见于结核、败血症、亚急性、细菌性心内膜炎等；
➤双峰热多见于大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等；
➤间歇热多见于间日疟和三日疟；
➤波状热多见于淋巴瘤等；
➤双相热多见于某些病毒感染，如登革热、麻疹等；
➤不规则热多见于流感、风湿热等。
2.热程
热程长短对不明原因发热的诊断也具较大的参考价值。
➤热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，可能由感染性疾病所致；
➤若热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，则以肿瘤多见；
➤热程长，无毒血症症状，但发作与缓解交替出现，则应怀疑结缔组织病。
三、生化检查
1.血常规检查
血常规检查是排除首要原因——感染的最有力辅助手段。
➤中性粒细胞总数增多：常见于化脓性细菌感染；
➤淋巴细胞计数增多：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞型白血病、某些病毒性感染等；
➤单核细胞计数轻度增加：可见于结核、亚急性细菌性心内膜炎；明显增加：在单核细胞型白血病时常见；
➤嗜酸细胞计数增多：常见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎等。
2.血沉
它是急性时相指标之一，其变化可见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、严重的肝病、贫血等。
3.C反应蛋白
有助于细菌性炎症和病毒感染的鉴别：
➤阳性多见于各种组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病及风湿热活动期；
➤在急性病毒感染时，C反应蛋白常为阴性
4.血清酶学
➤γ—谷氨酰转移酶及碱性磷酸酶在阻塞性黄疸、肝癌时明显增高；
➤肌酸磷酸激酶、醛缩酶在多发性肌炎、皮肌炎明显升高。
5.肿瘤标志物
当怀疑恶性肿瘤发热的患者应行相关肿瘤标志物等相关检查。
四、影像学检查
也是排除感染，肿瘤等病变的有效检查。
如细菌性大叶性肺炎在X线上就会有清晰的表现；CT 能对脓肿、囊肿、出血等有特异性表现；MRI 对动脉炎、动脉瘤、梗死等能很好的区分等。
五、病原学培养
发热患者应尽可能取标本（气道分泌物、血、引流物、尿、粪便等）进行病原学培养，以获得明确诊断。
参考文献：
[1].翁心华,陈澍.不明原因发热的病因诊断与合理治疗[J].中华内科杂志.2003,42(4):269-270.
[2].翟永志,刘刚.不明原因发热病因诊断进展[J].中国医药导报.2011, 8(6).
[3].欧鹏程.不明原因发热综述[J].中国热带医学.2010,10(6).DOI:10.13604/j.cnki.46-1064/r.2010.06.030.
