大家好，我是專注於理賠服務的奶爸保險經紀人--
悅悅說險。找奶爸買保險，避免理賠的坑。對於大多數保險消費者，平安都是邁不過的坎，特別是平安福的廣告鋪天蓋地。
今天這個案例非常有意思：
被保險人猝死，申請平安福理賠，主險和附加險如何賠付？是賠付一份身故責任還是雙份賠付（身故和重疾同時賠付）？
帶著問題我們進入保單分析。
一、保單分析
客戶劉春梅2015年1月1日，以自己的孩子為被保險人，在平安人壽投保一份平安福終身壽險並附加提前給付重疾。繳費年限30年，保障時間終身，其基本保額分別為20萬、18萬。主險保費2280元，附加重疾險保費1170元。
其中在附加提前給付重疾條款中約定：
不知道看到平安福附加重疾這一個條款，你是否能明白？對於一個普通的消費者而言，這個條款是否能看懂？
1、作為普通消費者，你是否是這樣理解的：
因為主險和附加險是分別付費，如果發生理賠，主險賠付20萬，附加重疾險賠付18萬，總額賠付38萬。
2、而作為一個專業的保險經紀人，根據條款是這樣理解的：
賠付附加重疾18萬後，主險保額只有2萬，而非20萬，是否感覺到驚訝！
當客戶和保險公司針對理賠金額髮生爭議，怎麼辦？
二、案例分析
2018年1月4日，被保險人也就是張春梅的孩子，在上海從事“餓了麼”外賣配送經營過程中猝死。經復旦大學上海醫學院司法鑑定中心對被保險人的死因進行鑑定，經鑑定被保險人的死因系
心源性猝死。現投保人張春梅申請理賠，要求平安保險按照保險金額20萬和18萬分別為賠付，賠付總額為38萬，而平安保險主張賠付20萬。
最終賠付結果是多少呢？
三、3份法院判決書
此次法院判決經過一審、二審以及平安保險提起再審申請。最終法院支持了投保人的理賠申請，判決平安保險賠付38萬。
法院支持投保人觀點主要有以下兩點。
1、被保險人是猝死，但經過法醫鑑定，死亡原因為“房室結脂肪浸潤伴房室結動脈管腔狹窄致心源性猝死”，雖然法醫鑑定和醫院所出具的診斷證明描述不同，也不是完全符合急性心肌梗死的定義。
但是冠狀動脈包括左冠狀動脈和右冠狀動脈，右冠狀動脈包含房室結動脈，房室結動脈狹窄必然會導致供血不足致其心肌壞死，進而導致死亡。
而保險合同中對急性心肌梗塞的定義是指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足，造成部分心肌壞死。被保險人的法醫鑑定已具體到冠狀動脈的一個分支，房室結是冠狀動脈的組成部分，被保險人的死亡明顯是符合保險合同對急性心肌梗塞的定義，因此平安保險應當承擔平安福重疾的賠付責任。
2、平安福終身壽險附加平安福重疾是兩個不同的險種，基本保額分別是20萬和18萬，並分別繳納保費，並不是兩個險種共付一份保費。雖然在條款中約定，賠付過重疾險後，主險保險金額等額減少，兩個保險責任並非相加關係。
但是根據保險法第17條的規定：
平安福針對免責條款應當做出引起投保人注意的提示並作明確說明，形式可以是口頭或書面，沒有做提示說明的免責條款無效。
而平安福的附加重疾保險條款，針對賠付重疾以後，主險保額同步減少的條款，在保險合同上沒有做出足以引起投保人注意的提示。
既然平安福在保險合同條款上沒有做提示並明確說明，該條款不產生效力。針對賠付結果，投保人和平安保險有爭議，根據保險法第30條的規定：
法院應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。所以，法院對平安保險主張兩個保險責任並非相加關係，是不予支持的。
四、最後的總結
關於《保險法》第30條【格式條款的解釋】奶爸也寫過一篇 的文章，合理期待優先保護的是消費者的權益。而合理期待原則也是投保人對抗保險公司格式條款的一大利器。
目前市場上大部分保險產品重疾與身故都是2賠1，平安保險按照身故賠付20萬保額，完全沒有任何問題。法院支持投保人的理賠申請主要基於“合理期待原則”，因為業務員沒有講清保險責任，給予了客戶合理的期待。
作為一個保險消費者，如果你在買保險的過程中有碰到不明白的問題，特別是涉及到理賠，都可以識別在下方留言或者私信奶爸！
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