冷敷具有止血、鎮痛、減輕炎性水腫及滲出作用，由於其無創、副作用少、效果顯著而在臨床得到廣泛應用。
經常會有患者問我們，這冰袋怎麼用？敷多長時間？多少度合適？現將臨床應用不同材質、壓力、持續時間進行冷敷療法的臨床效果及影響因素和大家分享一下。
1. 冷敷療法材料的選擇
醫院冷敷療法材料主要集中在清水冰袋、10%鹽水冰袋、8-15%乙醇冰袋、冰水混合物、生物冰袋等材製成。
郭素忠[3]等人用回收的一次性軟包裝輸液袋, 經清潔消毒處理, 裝入 500 mL10%鹽水(用清水和食鹽配製),密封后放入 -18 ℃冰箱冷凍 24 h 備用，發現其平均降溫幅度及同等室溫下冰袋溫度變化均優於清水冰袋組。主要因為冰鹽水中有鹽的結晶，在融化過程中其形態為霜水結合，且溶解時間長，能起到更好的冷敷效果。
高珞珞等人將75%乙醇20ml及蒸餾水80ml，加入空輸液袋中，製成15%乙醇溶液並放置於-18 ℃ 冰箱 24h備用[4]。其降溫效果及持續時間同樣優於清水組冰袋。
田潤溪[5]等人使用循環加壓冷療系統應用於臨床，每30s進行1次循環壓力為35-45mmhg的充氣，循環加壓冷療組較冷敷冷療組疼痛及腫脹減輕。
徐曉華[6]等人對Croy/Cuff Systems降溫系統與高滲鹽水降溫效果對照發現差異無統計學意義。
毛矛[7]等人通過研究發現採用芒硝外敷可有效緩解膝關節疼痛、消除膝關節腫脹，臨床研究效果較冷敷好。
2. 冷敷時間的選擇
冷敷可以有效減少局部出血和腫脹，這主要是因為通過其低溫優勢使得血管進一步收縮減少組織血液的滲出，同時通過降低酶的功能和使血管收縮來影響組織代謝，有利於降低局部炎症反應和水腫的形成[8]。但冷敷的開始時間、結束時間及是否持續一直是為臨床所爭論的問題。
王嬌[9]等人提出在手術結束縫合皮膚後，先用紗布條覆蓋傷口，再用單層紗布繃帶包裹膝關節周圍，再將準備好的 ４℃ 冰袋置於膝關節傷口上方及周圍，再用紗布繃帶固定（注意避免膕窩部位受壓），從而達到冷敷壓迫止血的作用。
高珞珞[4, 9]等人術後３０ｍｉｎ 內立即給予冷敷，每天 ２ 次，每次２０ｍｉｎ ，連續 ２ｄ 。
徐飛[10]等人術後2 h開始冷敷治療，每天用[8]冰袋冷敷發病位置3-5 h，在每日中午前後施行，連續7 d。
蔣玉蓉[11]等採用持續冷敷 48 h，蓄冷劑每 3 ～ 4 h 更換 1次，如果融化立即更換的持續冷敷的方法取得了較好的療效。
王晉賢等 ［１０ ］對７０例 ＴＫＡ 患者術後的冷敷治療進行了觀察，發現術後持續２４ ｈ冷敷的患者的膝關節固定點周徑差值、 ＶＡＳ評分均低於常規護理組。
吳明瓏[1]研究發現，術後無論是間歇冷敷組還是持續２４ ｈ冷敷組，其術後患肢水腫和疼痛均明顯得到改善，且術後出血量顯著減少。
目前我們採用的方法是：術後第一個 24 h：冰塊 2 kg 裝入冷敷袋中置於膝周，持續冷敷 24h後撤冰袋；術後第二個 24h：完成一套訓練動作後冰塊 2 kg 置於膝周冷敷 30min，2次/d；術後第三個 24h：如患者完成一套訓練動作後主訴膝周脹痛，冰塊 2 kg 冷敷膝周 20 min。冷敷過程中注意保護，加強巡視，觀察皮膚顏色和肢體血運，嚴防凍傷的發生。注意防止凍水滲漏汙染傷口[12]。根據患者情況動態調整護理方案，更利於提高患者依從性，同時保證護理質量。
3. 冷敷效果觀察
3.1 抑制血紅蛋白降低，減少出血量
全膝關節置換在術中由於剝離大面積肌肉組織，出血量在400 mL左右，而置換後由於肌肉和骨組織滲血的原因，出血量約在350 mL [14] 。大量的出血可導致患者的心跳加快、呼吸加快，通常會加重原有疾病而出現嚴重的併發症，使關節置換手術的風險性提高，隱形失血可增加感染及併發症的發生率，影響傷口癒合[13]。徐飛[8[10]等人將240例進行人工膝關節置換的患者隨機分2組，對照組120例、治療組120例，同時在置換後2 h開始冷敷治療，兩組置換前血紅蛋白值對比差異無顯著性意義，置換後都存在下降趨勢，不過治療組置換後的血紅蛋白值明顯高於對照組(P < 0.05)，且血紅蛋白降低值(差值)也明顯低於對照組(P < 0.05)。喬豔琴[14]等人研究冷敷組術後 24 h 內總出血量(520. 25 ±17. 30)ml，對照組術後 24 h 內總出血量(672. 24 ±19. 41)ml，兩組對比，差異有統計學意義(P ＜0. 05)。金小鹿[15]等人研究未冷敷組出血量（４５０．５５±１８．１８）ml，冷敷組出血量（282.2±12.01）ml，差異有統計學意義。多組研究證實冷敷法可有效減少全膝關節置換術後早期出血量，這是因為冷敷法不僅使局部血管收縮，毛細血管活性降低，減少滲血及滲液。減低膝關節皮膚及皮下組織和肌肉的溫度，使得膝周圍血管遇冰刺激收縮，減慢血流速度，從而減少出血。
3.2 緩解疼痛，降低疼痛評分
冷敷可以降低組織傷害性感受器的激活閾值，減少炎症物質的滲出，延緩疼痛神經信號傳輸速度，從而阻礙肌肉牽張反射，肌痙攣，達到減輕或消除疼痛的效果[9]。李佩霞[2]等人研究間斷接受接受冷敷組與未接受冷敷組術後3天的疼痛評分分別為4.86±1.72；5.91±1.36。王嬌[9]等人研究持續接受接受冷敷組與未接受冷敷組術後3天的疼痛評分分別為4.00±0.96；5.32±0.80。徐飛[10]等人研究接受持續冷敷組與未接受冷敷組術後3天的疼痛評分分別為1.24±0.02；2.78±0.38。吳明瓏[1]等人針對持續冷敷及間斷冷敷對疼痛的影響發現，無冷敷組疼痛評分為6.9±0.3；間斷冷敷組疼痛評分為4.6±0.2；持續冷敷組疼痛評分為3.8±0.2，差異有統計學意義。綜上所述冷敷減輕全膝關節置換術後疼痛，從而提高患者舒適度及後續治療的依從性，持續冷敷較間斷冷敷對緩解患者疼痛效果更佳。
4. 冷敷溫度及不良反應
李穎[16]等人研究報道：皮膚表面溫度在 １５℃ 時開始出現細胞代謝減退，１３．６℃ 時局部痛覺缺失， １２．５℃ 時神經傳導速度下降１０％ ， １０～１１℃時細胞新陳代謝下降 ５０％ ［１１ － １２ ］ ，將皮膚表面溫度降至１０～１５℃ 時，可達到臨床治療效果。高珞珞[4]等人採用臺灣泰仕產紅外線測溫儀，型號 ＴＥＳ － １３２６ （溫度測量範圍－２０～５００℃ ，分辨率０．１℃ ，準確度±２％讀值）用於膝部皮溫測量，為減少誤差，每個數據測量 ３ 次後取平均值，比較兩種方法降溫效果。發現１５％乙醇冰袋冷敷２０ｍｉｎ後可使皮膚表面溫度降至（１３．３±０．３１ ） ℃ ，處於有效治療溫度範圍內，而清水冰袋僅使皮膚表面溫度降至（１７．０７±０．９５ ） ℃ 未到達有效治療的溫度範圍；可見１５％乙醇冰袋因其可以達到更低的溫度、更好的塑型性（１５％乙醇冰袋在－１８℃ 冰箱內置１２ｈ後呈冰霜狀），且降溫效果明顯優於普通冰袋。李穎[17] 等人同樣採用 ＨＴＣ － １多功能電子式溫溼度計（臺灣泰仕電子工業股份有限公司生產，下稱臺灣泰仕）。皮膚表面溫度測量：採用 ＴＥＳ －１３１０數字式溫度計（臺灣泰仕），配接觸式 Ｋ 型熱電耦探針。介質溫度測量： ＴＭ － ９０２Ｃ數字式溫度計（佳信儀器儀表貿易有限公司生產），配合 ＴＰ － １０ 型探頭。[18]１５％ 乙醇冰袋冷敷 １０ｍｉｎ 後即可使皮膚表面溫度降至 １５℃ 左右，冷敷 ２０ ｍｉｎ 後使皮膚表面溫度降至１３℃左右並趨於平穩，並維持在該有效治療溫度範圍內；而清水冰袋僅使皮膚表面溫度降至 ２０℃ 附近，未達到有效治療的溫度範圍。同樣說明，１５％ 乙醇冰袋冷敷在治療效果上優於清水冰袋，與筆者觀點一致。有觀點認為冷敷有易凍傷皮膚和引起深靜脈血栓形成的風險[7]，但目前尚未查閱到相關報道。馮宗權[19]等人研究同樣證實冷敷患者未出現 1例深靜脈血栓形成。
冷敷作為常用的物理療法，在緩解術後疼痛、出血等方面具有積極作用，中國髖、膝關節置換術加速康復 — —圍術期管理策略專家共識[20]也明確指出微創保膝手術後採用冷敷等方法可以用於術後鎮痛。通過分析國內研究發現使用15%500ml的乙醇冰袋給予術後加壓冷敷可以有效的改善術後出血及術後疼痛的發生，同時未見皮膚凍傷及深靜脈血栓等相關併發症的發生，因期簡單、經濟、安全、有效更推薦於微創保膝手術後患者使用。
References:
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[2]. 郭素忠, 10%鹽水冰塊用於物理降溫的療效觀察. 護理研究, 2009(14): 第1266頁.
[3]. 高珞珞與王潔, 15％乙醇冰袋冰敷對膝關節鏡術後患者消腫和鎮痛效果研究. 護士進修雜誌, 2014(19): 第1742-1744頁.
[4]. 田潤溪, 郝玉芳與郭紅, 膝關節鏡術後應用循環加壓冷療系統和冰敷冷療的對比研究. 護理學報, 2013(11): 第10-13頁.
[5]. 徐曉華, 李曉峰與熊遠飛, 全膝關節置換後循環加壓冷療系統與間斷高滲鹽水冰敷應用. 中國組織工程研究, 2013(48): 第8325-8330頁.
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[17]. 冰水混合物_碎冰及冰塊3種不同性狀冰袋局部降溫效果的比較_李穎.
[18]. 楊秋生與蔡青, 改良式加壓冰敷袋在中重度骨性關節炎患者全膝關節置換術後的應用. 護士進修雜誌, 2017(03): 第246-248頁.
[19]. 馮宗權等, 全膝關節置換術後失血綜合管理的探討. 中國矯形外科雜誌, 2009(11): 第829-831頁.
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