微创保膝术后，如果正确使用冷敷

冷敷具有止血、镇痛、减轻炎性水肿及渗出作用，由于其无创、副作用少、效果显著而在临床得到广泛应用。

经常会有患者问我们，这冰袋怎么用？敷多长时间？多少度合适？现将临床应用不同材质、压力、持续时间进行冷敷疗法的临床效果及影响因素和大家分享一下。

1. 冷敷疗法材料的选择

医院冷敷疗法材料主要集中在清水冰袋、10%盐水冰袋、8-15%乙醇冰袋、冰水混合物、生物冰袋等材制成。

郭素忠[3]等人用回收的一次性软包装输液袋, 经清洁消毒处理, 装入 500 mL10%盐水(用清水和食盐配制),密封后放入 -18 ℃冰箱冷冻 24 h 备用，发现其平均降温幅度及同等室温下冰袋温度变化均优于清水冰袋组。主要因为冰盐水中有盐的结晶，在融化过程中其形态为霜水结合，且溶解时间长，能起到更好的冷敷效果。

高珞珞等人将75%乙醇20ml及蒸馏水80ml，加入空输液袋中，制成15%乙醇溶液并放置于-18 ℃ 冰箱 24h备用[4]。其降温效果及持续时间同样优于清水组冰袋。

田润溪[5]等人使用循环加压冷疗系统应用于临床，每30s进行1次循环压力为35-45mmhg的充气，循环加压冷疗组较冷敷冷疗组疼痛及肿胀减轻。

徐晓华[6]等人对Croy/Cuff Systems降温系统与高渗盐水降温效果对照发现差异无统计学意义。

毛矛[7]等人通过研究发现采用芒硝外敷可有效缓解膝关节疼痛、消除膝关节肿胀，临床研究效果较冷敷好。

2. 冷敷时间的选择

冷敷可以有效减少局部出血和肿胀，这主要是因为通过其低温优势使得血管进一步收缩减少组织血液的渗出，同时通过降低酶的功能和使血管收缩来影响组织代谢，有利于降低局部炎症反应和水肿的形成[8]。但冷敷的开始时间、结束时间及是否持续一直是为临床所争论的问题。

王娇[9]等人提出在手术结束缝合皮肤后，先用纱布条覆盖伤口，再用单层纱布绷带包裹膝关节周围，再将准备好的 ４℃ 冰袋置于膝关节伤口上方及周围，再用纱布绷带固定（注意避免腘窝部位受压），从而达到冷敷压迫止血的作用。

高珞珞[4, 9]等人术后３０ｍｉｎ 内立即给予冷敷，每天 ２ 次，每次２０ｍｉｎ ，连续 ２ｄ 。

徐飞[10]等人术后2 h开始冷敷治疗，每天用[8]冰袋冷敷发病位置3-5 h，在每日中午前后施行，连续7 d。

蒋玉蓉[11]等采用持续冷敷 48 h，蓄冷剂每 3 ～ 4 h 更换 1次，如果融化立即更换的持续冷敷的方法取得了较好的疗效。

王晋贤等 ［１０ ］对７０例 ＴＫＡ 患者术后的冷敷治疗进行了观察，发现术后持续２４　ｈ冷敷的患者的膝关节固定点周径差值、 ＶＡＳ评分均低于常规护理组。

吴明珑[1]研究发现，术后无论是间歇冷敷组还是持续２４　ｈ冷敷组，其术后患肢水肿和疼痛均明显得到改善，且术后出血量显著减少。

目前我们采用的方法是：术后第一个 24 h：冰块 2 kg 装入冷敷袋中置于膝周，持续冷敷 24h后撤冰袋；术后第二个 24h：完成一套训练动作后冰块 2 kg 置于膝周冷敷 30min，2次/d；术后第三个 24h：如患者完成一套训练动作后主诉膝周胀痛，冰块 2 kg 冷敷膝周 20 min。冷敷过程中注意保护，加强巡视，观察皮肤颜色和肢体血运，严防冻伤的发生。注意防止冻水渗漏污染伤口[12]。根据患者情况动态调整护理方案，更利于提高患者依从性，同时保证护理质量。

3. 冷敷效果观察

3.1 抑制血红蛋白降低，减少出血量

全膝关节置换在术中由于剥离大面积肌肉组织，出血量在400 mL左右，而置换后由于肌肉和骨组织渗血的原因，出血量约在350 mL [14] 。大量的出血可导致患者的心跳加快、呼吸加快，通常会加重原有疾病而出现严重的并发症，使关节置换手术的风险性提高，隐形失血可增加感染及并发症的发生率，影响伤口愈合[13]。徐飞[8[10]等人将240例进行人工膝关节置换的患者随机分2组，对照组120例、治疗组120例，同时在置换后2 h开始冷敷治疗，两组置换前血红蛋白值对比差异无显著性意义，置换后都存在下降趋势，不过治疗组置换后的血红蛋白值明显高于对照组(P < 0.05)，且血红蛋白降低值(差值)也明显低于对照组(P < 0.05)。乔艳琴[14]等人研究冷敷组术后 24 h 内总出血量(520. 25 ±17. 30)ml，对照组术后 24 h 内总出血量(672. 24 ±19. 41)ml，两组对比，差异有统计学意义(P ＜0. 05)。金小鹿[15]等人研究未冷敷组出血量（４５０．５５±１８．１８）ml，冷敷组出血量（282.2±12.01）ml，差异有统计学意义。多组研究证实冷敷法可有效减少全膝关节置换术后早期出血量，这是因为冷敷法不仅使局部血管收缩，毛细血管活性降低，减少渗血及渗液。减低膝关节皮肤及皮下组织和肌肉的温度，使得膝周围血管遇冰刺激收缩，减慢血流速度，从而减少出血。

3.2 缓解疼痛，降低疼痛评分

冷敷可以降低组织伤害性感受器的激活阈值，减少炎症物质的渗出，延缓疼痛神经信号传输速度，从而阻碍肌肉牵张反射，肌痉挛，达到减轻或消除疼痛的效果[9]。李佩霞[2]等人研究间断接受接受冷敷组与未接受冷敷组术后3天的疼痛评分分别为4.86±1.72；5.91±1.36。王娇[9]等人研究持续接受接受冷敷组与未接受冷敷组术后3天的疼痛评分分别为4.00±0.96；5.32±0.80。徐飞[10]等人研究接受持续冷敷组与未接受冷敷组术后3天的疼痛评分分别为1.24±0.02；2.78±0.38。吴明珑[1]等人针对持续冷敷及间断冷敷对疼痛的影响发现，无冷敷组疼痛评分为6.9±0.3；间断冷敷组疼痛评分为4.6±0.2；持续冷敷组疼痛评分为3.8±0.2，差异有统计学意义。综上所述冷敷减轻全膝关节置换术后疼痛，从而提高患者舒适度及后续治疗的依从性，持续冷敷较间断冷敷对缓解患者疼痛效果更佳。

4. 冷敷温度及不良反应

李颖[16]等人研究报道：皮肤表面温度在 １５℃ 时开始出现细胞代谢减退，１３．６℃ 时局部痛觉缺失， １２．５℃ 时神经传导速度下降１０％ ， １０～１１℃时细胞新陈代谢下降 ５０％ ［１１ － １２ ］ ，将皮肤表面温度降至１０～１５℃ 时，可达到临床治疗效果。高珞珞[4]等人采用台湾泰仕产红外线测温仪，型号 ＴＥＳ － １３２６ （温度测量范围－２０～５００℃ ，分辨率０．１℃ ，准确度±２％读值）用于膝部皮温测量，为减少误差，每个数据测量 ３ 次后取平均值，比较两种方法降温效果。发现１５％乙醇冰袋冷敷２０ｍｉｎ后可使皮肤表面温度降至（１３．３±０．３１ ） ℃ ，处于有效治疗温度范围内，而清水冰袋仅使皮肤表面温度降至（１７．０７±０．９５ ） ℃ 未到达有效治疗的温度范围；可见１５％乙醇冰袋因其可以达到更低的温度、更好的塑型性（１５％乙醇冰袋在－１８℃ 冰箱内置１２ｈ后呈冰霜状），且降温效果明显优于普通冰袋。李颖[17] 等人同样采用 ＨＴＣ － １多功能电子式温湿度计（台湾泰仕电子工业股份有限公司生产，下称台湾泰仕）。皮肤表面温度测量：采用 ＴＥＳ －１３１０数字式温度计（台湾泰仕），配接触式 Ｋ 型热电耦探针。介质温度测量： ＴＭ － ９０２Ｃ数字式温度计（佳信仪器仪表贸易有限公司生产），配合 ＴＰ － １０ 型探头。[18]１５％ 乙醇冰袋冷敷 １０ｍｉｎ 后即可使皮肤表面温度降至 １５℃ 左右，冷敷 ２０ ｍｉｎ 后使皮肤表面温度降至１３℃左右并趋于平稳，并维持在该有效治疗温度范围内；而清水冰袋仅使皮肤表面温度降至 ２０℃ 附近，未达到有效治疗的温度范围。同样说明，１５％ 乙醇冰袋冷敷在治疗效果上优于清水冰袋，与笔者观点一致。有观点认为冷敷有易冻伤皮肤和引起深静脉血栓形成的风险[7]，但目前尚未查阅到相关报道。冯宗权[19]等人研究同样证实冷敷患者未出现 1例深静脉血栓形成。

冷敷作为常用的物理疗法，在缓解术后疼痛、出血等方面具有积极作用，中国髋、膝关节置换术加速康复 — —围术期管理策略专家共识[20]也明确指出微创保膝手术后采用冷敷等方法可以用于术后镇痛。通过分析国内研究发现使用15%500ml的乙醇冰袋给予术后加压冷敷可以有效的改善术后出血及术后疼痛的发生，同时未见皮肤冻伤及深静脉血栓等相关并发症的发生，因期简单、经济、安全、有效更推荐于微创保膝手术后患者使用。

References:

[1]. 李佩霞等, 改良冰敷带在膝关节置换术患者中的应用. 齐鲁护理杂志, 2016(16): 第67-68页.

[2]. 郭素忠, 10%盐水冰块用于物理降温的疗效观察. 护理研究, 2009(14): 第1266页.

[3]. 高珞珞与王洁, 15％乙醇冰袋冰敷对膝关节镜术后患者消肿和镇痛效果研究. 护士进修杂志, 2014(19): 第1742-1744页.

[4]. 田润溪, 郝玉芳与郭红, 膝关节镜术后应用循环加压冷疗系统和冰敷冷疗的对比研究. 护理学报, 2013(11): 第10-13页.

[5]. 徐晓华, 李晓峰与熊远飞, 全膝关节置换后循环加压冷疗系统与间断高渗盐水冰敷应用. 中国组织工程研究, 2013(48): 第8325-8330页.

[6]. 毛矛等, 芒硝外敷治疗全膝关节置换术后膝关节肿痛的临床研究. 中医正骨, 2016(10): 第7-10页.

[7]. 王同富, 张志刚与陈德生, 开放式楔形胫骨高位截骨治疗膝关节单间室骨关节炎进展. 中国骨肿瘤骨病, 2010(05): 第451-454页.

[8]. 王娇与张玉梅, 冰敷压迫法对全膝关节置换术后早期康复的影响. 护士进修杂志, 2014(22): 第2088-2089页.

[9]. 徐飞等, 冰敷干预可抑制人工全膝关节置换后血红蛋白降低及疼痛. 中国组织工程研究, 2015(22): 第3457-3461页.

[10]. 蒋玉蓉等, 加压冰囊带与蓄冷剂联合应用对全膝关节置换术的效果观察. 护理实践与研究, 2016(19): 第125-126页.

[11]. 吴明珑, 田薇与刘洪娟, 人工全膝关节置换术后最佳冰敷时间及频率的研究. 骨科, 2015(03): 第159-161页.

[12]. 叶亚萍, 局部冰敷在人工膝关节置换术后早期康复训练中的应用. 现代实用医学, 2008(10): 第822-823页.

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[14]. 乔艳琴与蒋攀峰, 持续冰敷对全膝关节置换术后24h出血量的影响. 中国现代药物应用, 2012(12): 第59-60页.

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[17]. 冰水混合物_碎冰及冰块3种不同性状冰袋局部降温效果的比较_李颖.

[18]. 杨秋生与蔡青, 改良式加压冰敷袋在中重度骨性关节炎患者全膝关节置换术后的应用. 护士进修杂志, 2017(03): 第246-248页.

[19]. 冯宗权等, 全膝关节置换术后失血综合管理的探讨. 中国矫形外科杂志, 2009(11): 第829-831页.

[20]. 周宗科等, 中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 2016(01): 第1-9页.