提到皮膚黃色瘤伴LDL-C濃度大幅升高，大家可能首先想到家族性高膽固醇血癥（FH），一種最嚴重的遺傳代謝性疾病。本文介紹一例以皮膚多部位黃色瘤為主要表現，同時伴血脂異常升高的病例。其臨床表現酷似FH，但降脂治療半年後患兒血塗片出現巨大血小板和口形紅細胞樣變化。是診斷有誤還是其他原因？一起來看看。
1 患兒簡要病史
患兒，女，5歲，發育正常，飲食結構合理，主訴皮膚多部位黃色瘤4年餘，高膽固醇血癥6個月。
圖1. 患兒多部位黃色瘤。A：手腕手鐲樣黃色瘤；B：膝蓋慄粒樣黃色瘤；C：腳腕黃色瘤。
患兒無糖尿病、先天性心血管疾病病史，父母否認高血脂、冠心病、高血壓、糖尿病等。
2 輔助檢查
血脂檢查
總膽固醇：11.59 mmol/L (↑↑)；
LDL-C：10.37 mmol/L (↑↑)；
甘油三酯：1.24 mmol/L；
HDL-C：0.8 mmol/L。
血常規紅細胞：3.58×1012/L；
血紅蛋白：101 g/L（↓）。
心肌酶譜、肝腎功能等，均未見異常。
3 診療經過
根據2015年美國純合子FH診斷標準，兒童治療前LDL-C≥10 mmol/L、10歲前出現皮膚或肌腱黃瘤，即可診斷為純合子FH。
故患兒診斷為純合子FH，並給予血脂康兩粒bid、依折麥布5 mg/d治療，同時建議低脂飲食。
6個月後複查，患兒黃色瘤消退（圖2）。
圖2. A、B、C為治療前皮膚黃色瘤，D、E、F為治療後皮膚黃色瘤明顯變小。
複查血脂，總膽固醇4.53 mmol/L，LDL-C濃度2.76 mmol/L。心肌酶譜、肝腎功能等均未見明顯異常。
血塗片可見巨大血小板和口形紅細胞（圖3）。
圖3. 患兒隨訪血塗片。
檢測患兒父母血脂水平，結果顯示正常，不符合顯性遺傳的規律。因此，“純合子FH”的診斷是否正確？
圖4. 患兒家系圖。
對常見的5種FH樣表型的致病基因和臨床表現進行梳理後，患兒的表現與植物固醇血癥極為相似。
表1. 常見FH樣表型的致病基因和臨床表現
植物固醇血癥會是答案嗎？使用氣相色譜法測定植物固醇，結果表明患兒菜油固醇、豆固醇和谷固醇均異常升高。靶向捕獲二代測序顯示患兒為純合突變。
綜合以上信息，患兒經飲食控制加藥物治療4個月，LDL-C濃度由10.37 mmol/L降至2.76 mmol/L，血漿植物固醇水平顯著升高。基因檢測示ABCG8純合突變，隱性遺傳模式。因此，將診斷更正為植物固醇血癥。
治療方面，建議患者進行低植物固醇飲食，給予血脂康兩粒bid、依折麥布5 mg/d治療。
4 討論
植物固醇血癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳代謝病，由於谷固醇等植物固醇代謝障礙，血清谷固醇、豆固醇等含量異常升高，引起黃色瘤、早發心血管疾病、貧血等病變，其血細胞特點表現為大量口形紅細胞和巨大血小板。
治療方面，提倡使用依折麥布進行治療，可通過飲食控制，嚴格限制食物中膽固醇和谷固醇的含量。
發病機制
正常情況下，植物固醇在小腸固醇內轉運子NPC1L1的作用下被吸收，過量的植物固醇則在固醇外轉運子ABCG5和ABCG8作用下主動排出。由於ABCG5或ABCG8基因突變導致谷固醇、豆固醇蓄積，無法排出，吸收量升高至正常的50~200倍。
圖5. 植物固醇血癥發病機制。
植物固醇血癥有致動脈粥樣硬化性
2019年荷蘭馬斯特裡赫特大學學者發表系統綜述指出，多數研究表明植物固醇升高具有致動脈粥樣硬化性，是體內膽固醇穩態失衡的信號。植物固醇致動脈粥樣硬化的危險性大於膽固醇，表現在以下幾個方面。
① 直接毒性
• 滲入細胞膜：植物固醇滲入細胞膜後會造成膜流動性下降，通透性降低，引起脂代謝障礙；•極易氧化：損傷內皮，促進巨噬細胞泡沫化，加速其死亡；•形成易損斑塊：促進血栓形成，引起急性心梗和猝死；•滲入血小板膜：導致血小板過度活化，增加出血傾向。② 間接作用：改變膽固醇穩態。鑑別診斷
植物固醇血癥的臨床表現與FH十分相似，應注意鑑別診斷，通過血清植物固醇譜和基因分析可確診。
表2. FH和植物固醇血癥的鑑別診斷
來源
王綠婭. 從誤診病例認識植物固醇血癥. 長城會2019.
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