創： 郭藝芳 郭藝芳心前沿 今天
題記：這個標題不是搞笑，是很認真的。若有不同意見，歡迎從哲學角度與醫學角度提出質疑。當然，希望任何質疑與不同觀點都要附帶可靠的證據，不要為反對而反對。
辯證唯物主義揭示了物質世界發展的客觀規律，因而具有普適性。深入學習辯證唯物主義基本原理，有助於我們正確認識糖尿病的本質、進而尋找最為科學合理的治療方法。本文主要從“現象與本質”“主要矛盾與次要矛盾”這兩對辯證法的基本概念探討如何正確認識糖尿病的治療方法。
“現象與本質”
我們常常說要透過現象看本質，這句話用淺顯的語言揭示了現象與本質之間的辯證關係。任何事物都有本質與現象兩個方面，其中本質是決定事物發展的主要因素，而現象只是本質的外在表現。在處理問題時，要遵循去偽存真、由表及裡、從現象到本質的基本原則。只有認識了矛盾的本質，才能尋找到解決矛盾的有效方法。
對於糖尿病，“現象”就是血糖增高，本質就是相關併發症，也就是心腦腎眼以及神經系統等靶器官損害。對待糖尿病，如果僅僅著眼於表象，如果僅僅著眼於高血糖，就會導致“為降糖而降糖、為達標而達標”的錯誤策略，患者的預後很難得到有效改善。只有透過現象直擊本質，將治療目標鎖定在減少糖尿病相關併發症，才能最大程度改善糖尿病患者臨床預後。
雖然高血壓、高膽固醇血癥與高血糖同被視為動脈粥樣硬化性心血管疾病，但其間的內在聯繫或存在本質性不同。對於高血壓患者降壓是硬道理，對於高膽固醇血癥患者降膽固醇是硬道理，這是因為大量臨床研究證實降壓、降膽固醇能夠顯著改善患者心血管預後。但是對於糖尿病患者並非如此。從UGDP、UKPDS到ADVANCE、ACCORD與VADT研究均未能證實降低血糖可以改善2型糖尿病患者大血管預後，因此我們可以認為降糖不是硬道理。如果我們只是著眼於高血糖這一表面現象，而忽略大血管損害這一本質，就難以制定出正確的治療決策。
“主要矛盾與次要矛盾”
任何事物都是多種矛盾的集合體，但這些矛盾對於事物的發展結局有著顯著不同的影響。其中對事物發展起決定性作用的矛盾叫作主要矛盾，其他則稱之為次要矛盾。雖然各種次要矛盾同樣會對事物發展結局產生一定影響，但這些影響是非決定性的。糖尿病患者致死致殘的因素有急性高血糖事件、微血管合併症、神經合併症以及大血管合併症。在這些糖尿病相關病變中，主要矛盾顯然是大血管合併症，因為70%以上的糖尿病患者因大血管病變致死致殘。
對待任何事物，應該把主要矛盾作為主要工作方向，同時兼顧次要矛盾。當主要矛盾與次要矛盾發生衝突時應該優先解決主要矛盾。主要矛盾解決了，次要矛盾也就更容易解決。如果主次顛倒，就難以取得滿意的結果甚至把問題搞糟。前文已述，治療糖尿病的主要矛盾是大血管合併症，降低大血管合併症風險後其急性高血糖事件與微血管或神經系統合併症也就更容易解決。
要想解決糖尿病患者的主要矛盾，就要把治療目的放在降低大血管合併症風險方面。如何解決這一問題？首先是強化生活方式干預，包括控制飲食、合理運動、減輕體重、戒菸限酒等；其次，積極治療高血壓，將多數患者血壓控制在130/80 mmHg以下。降壓治療是改善糖尿病患者臨床預後的有效措施；第三，嚴格控制膽固醇。大量研究證實，強化降膽固醇治療是減少糖尿病患者心腦血管事件可靠手段；第四，選用能夠改善心血管預後的降糖藥物。這是很關鍵的一個問題。如果一種降糖藥物只能降低血糖，只能使化驗結果看著更舒服，不能改善臨床預後、特別是不能降低大血管事件風險，這種藥物顯然不是理想的降糖藥。反之，如果一種藥物在有效降糖的同時還能發揮大血管保護作用，這不僅有助於解決主要矛盾，同時還能夠解決急性高血糖事件與微血管合併症等次要矛盾，這顯然是最佳選擇。
僅僅關注高血糖本身而忘記降糖治療的主要目的，就會犯本末倒置的錯誤。
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