此文由我與孔令凱醫生一起完成，查了很多資料，孔大夫更是錦上添花，盤根問底的專研精神讓人欽佩。見原文鏈接https://mp.weixin.qq.com/s/n2P8lHGpzFZwVexkpJC7kQ
好多家長覺得流感疫苗的保護效果不佳，所以不給孩子接種疫苗，也有一些家長積極給孩子接種疫苗，但是也害怕，目前流行的流感病毒株，和接種疫苗裡面的流感病毒株不一樣，達不到保護的效果。再加上聽到今年的流感疫苗可能「脫靶」，擔心白打了。
到底如何？今天咱們給大家說說。
簡單粗暴版
1.脫不脫靶，得流感季結束後，根據實驗調查結果定，流感病毒多變，現在誰也不知道以後幾個月會是哪些株流行，不能定是否脫靶。
2.目前國內流行情況看（第50週數據，12月9日到12月15日），甲型H3N2佔絕對優勢，佔所有流感的77%以上，其次是乙流中的Victoria系，佔所有流感的19.6%，甲型H1N1較少，乙型Yamagata系未檢出。
3.疫苗病毒株和目前流行株（4月1日-12月15日總數據）匹配上，目前最流行的兩種：甲型H3N2有21.9%和疫苗株是類似株，乙型的Victoria繫有39.0%和疫苗株是類似株， 匹配確實不佳。
第50周的抗原檢測更差，檢測的H3N2全都不是類似株，78.8%的Victoria系和疫苗株不是類似株，保護效果很低，還不如總的數據。
甲型H1N1（98.1%） 和乙型Yamagata系（94.1%）和疫苗中的病毒株匹配良好，但目前流行的很少。
4.即使只有10%的保護效果，那也比不接種疫苗要好，另外，之後哪些株流行還說不準呢，所以，只要有苗，就推薦去接種。
5.即使完全匹配，因為流行的流感病毒在一個流感季裡也可能出現抗原漂移，在雞胚中培養時，疫苗中的病毒也會發生變化，所以也不是提供100%的防護。
下面詳細說說：
1.什麼是流感疫苗「脫靶」？
脫靶就是脫離靶心，也就是疫苗裡面含有的病毒株，和實際流行的病毒株有差別或很大差別，達不到良好的預防效果，注意，是良好的預防效果，而不是沒有預防效果。
其實，「脫靶」多是媒體寫的，在醫學機構裡面，這種情況叫做匹配不佳，或者不能很好匹配。為什麼病毒株不匹配會導致保護效果低呢？先得看下什麼是病毒株。
2.流感病毒的病毒株是什麼意思？
流感病毒包含A、B、C和D四型，感染人類的流感病毒主要為3型，即A，B，C型，而流行並且致病的流感主要是A，B型，所以，我們一般提到的只有甲流（A）和乙流（B）。
圖片來自：https://www.cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm
上圖是流感病毒的模型，來源自美國CDC，從圖片可見，病毒表面上有2種蛋白，分別是血凝素（hema- gglutinin, 縮寫為H）和神經氨酸酶（neura- minidase, 縮寫為N），這些蛋白能和人體產生的抗體結合，被稱為抗原。
根據流感病毒表面18種蛋白血凝素和11種神經氨酸酶的不同組合，又可分為不同的亞型；甲流可分為H1N1和H3N2等亞型，而乙流可分為Yamagata系和Victoria系，系和亞型是等級別的。之後，根據基因的不同，還可以進一步分為特定的組和亞組，比如下圖中的6B.1之類的。
圖片來自：https://www.cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm
那病毒株是什麼意思呢？大家知道病毒的基因在複製時，是不精確的，經常會幾十代或者幾代後，基因就有變異，這樣基因調控產生的蛋白就會不一樣，也就是表面的抗原就會不一樣，稱為抗原漂移（antigenci drift），不斷的抗原漂移就會形成新的病毒株。
因為病毒株的抗原改變了，所以，如果疫苗裡面含的病毒株和這個不一樣，但疫苗產生的抗體，對這些新的病毒就沒啥效果或者效果很小（在同一個組或亞組內，抗原可能不發生變化），會導致流感的季節性局部地區流行。但是，這種抗原漂移，導致的抗原不是完全改變，所以還是屬於同一種亞型，比如H1N1還是H1N1，沒有變成H2N1，所以人群能很快產生抗體，所以只是季節性流行，不是大流行。
如果從H1N1變成H2N1了，那就是抗原轉換（antigenic shift）了，形成新的亞型了。這樣的話，就是一個全新的流感病毒了，人群內抗體產生的慢，很容易導致流感大流行，20-21世紀的4次流感大流行，都是因為這種抗原轉換、形成新的亞型導致的。
當流感各大實驗室分離出新的病毒株時，就會根據發現地、時間等給與命名，具體方式如下：
3.什麼引起了今年流感疫苗「脫靶」的討論？
是因為南半球的澳大利亞，剛剛度過了有史以來相當嚴重的一次流感季節。一般南半球的流感季節通常從4月持續到9月，流感流行先於北半球。
因此，南半球疫苗效力和流感感染的趨勢，會給北半球的流感疫苗效力評價提供線索，畢竟都是一個地球嘛，病毒會流通。
關於南半球流感流行情況的早期監測報道顯示，今年的流感疫苗預防效果沒有達到預期。南半球今年使用的疫苗中，H3N2病毒株是A / Switzerland / 8060 /2017 ，但是最後發現這個病毒株的血凝素B區的糖基化位點丟失，對於以H3N2亞型流行的流行季，疫苗的效果會降低。
所以，引起了大家對流感疫苗脫靶的研究和討論。
4.我國目前流感的流行株和疫苗株啥關係？
根據中國流感中心第50周的報告，如下圖所示：全國目前以甲流為主，佔79.6%，這裡面H3N2比例佔到甲流的97.2%；全國乙流比例為20.4%，其中主要是Victoria系，佔了乙流的96.1%。
但不巧的是，疫苗中的H3N2和Victoria系，和流行的不一致，如下圖紅框，有意思的是，目前不流行的H1N1和乙流Yamagata系，卻和流行的高度一致，如黑框（這是重點，一會還有）。
上圖是從4月1日來，到12月15日，總的數據。那讀者會問了，疫苗中的H3N2和Victoria系，和現在流行的到底有多不一致呢？4月份距離現在都8個月了，總數據不能說明啥了啊。不急，國家流感中心實驗室每週都做分析的：
上圖可以看到，第50周檢測的H3N2全為低反應株，乙流victoria系，78.8%是低反應株，這個低反應株的意思，就是可以認為二者不是類似株了，接種的疫苗後產生的免疫反應對這種病毒株就沒啥效果了。
這個數據，比從4月1日到12月15日的總的數據還要差。
所以，目前最流行的H3N2和乙流victoria系，疫苗保護效果很弱。
想知道怎麼檢測嗎？大家先看下面的圖：
流感病毒有凝集紅細胞的作用，根據這個檢測。
上圖A中，只有紅細胞時，這些紅細胞會沉到測試孔的底部，形成一個紅點。
上圖B中，加入了流感病毒，這些病毒將紅細胞聯合凝集在一起，紅細胞就掉不下去，形成一個紅暈。
上圖C中，加入流感病毒和流感病毒抗體，抗體和流感病毒結合，病毒就沒法去凝集紅細胞了，這時紅細胞會沉到測試孔的底部，形成一個紅點。
所以，如果抗體和病毒是匹配的，那麼就會形成一個紅點。
那我們把疫苗裡面的流感病毒注入動物體內，產生抗體，把這些抗體稀釋後，和紅細胞加到測試孔中，把現在流行的病毒再放到這些測試孔內。
如果抗體和病毒匹配，那麼就會形成紅點，不匹配，就會形成紅暈，上圖中，將抗體稀釋到1280倍，仍然可以中和病毒，說明抗體和檢測的病毒非常匹配。
那這就好辦了，將現在疫苗裡面H3N2病毒株產生的抗體放到A，B，C中，之後在A,B,C中分別加入現在流行的H3N2病毒株，觀察B,C和A的關係。
如果和A相差在2個檢測孔內，也就是小於等於4倍的關係（比如一個是1:1280，另一個是1：320），認為二者就是相似株了，大於4倍稱為低反應株，國內是大於等於8倍認為是低反應株，其實二者是一致的，細品一下。
上圖中，B和A是類似株，而C和A不是類似株，B和C也不是類似株。
5. 那說明疫苗沒有用嗎？
不是，雖然對目前流行的兩株保護效果差，但流感疫苗至少能保護H1N1和乙流的Yamagata系和部分Victoria系啊，如果按總的數據看，對甲型H3N2也有部分保護的，如果你孩子感染的是這些，效果很好的。只是目前整體保護力比較低。
為啥保護效果這麼低，還推薦呢？因為流感造成的後果重啊。根據世界衛生組織(WHO)調查顯示，流感的季節性流行在全球每年導致5-10%的成人和20-30%的兒童罹患流感，導致300萬-500萬重症病例和25萬-50萬死亡病例。
所以，不能輕視流感，它並不是“普通感冒”。就算流感疫苗能夠提供10%的保護，總比沒有的好。
另外，因為流感季節才剛開始，每個流感季裡面，流行趨勢都會有變化，可能過半個月，就變成H1N1流行，或者乙流Yamagata系流行了呢。
所以，疫苗還是有用的，還是得接種的。
6. 為什麼不能知道了目前流行的流感，快速製備流感疫苗？
肯定有讀者會問這個問題。
但流感疫苗製備並不是想象的那麼簡單，從以上說到疫苗預測，到廠家生產，臨床測試，到可以使用的過程至少需要六個月。
所以，為了能夠及時生產足夠的疫苗，製造商可能在2月份之前就開始種植一種或多種疫苗病毒，根據專家們對病毒流行可能的猜測，決定選用最有可能被包括在疫苗中的疫苗流感毒株。
7. 流感疫苗「脫靶」現象常見麼？
雖然流感疫苗是預防流感最有效的方法。但是，流感疫苗的效力從來都不是100%有效的。從上世紀40年代到現在的研究經常表明，表現好的年代，流感疫苗的效力基本在70%～90%。而很多時候流感疫苗的效力不足60%，有些年份，疫苗的效力甚至降到10%。
美國明尼蘇達大學流行病學家Michael Osterholm表示，考慮到嚴重的流感季節僅在美國便會導致5萬人死亡，“10%～60%的保護總比沒有的好”。
圖片來自：CREDITS: (GRAPHIC) G. GRULLÓN/SCIENCE; (DATA) F. M. DAVENPORT ET AL. MED J AUST. 1973; SUP
8. 為何流感疫苗經常「脫靶」？
這個原因其實相對複雜，除了上面說到的，疫苗毒株選擇不匹配的原因；疫苗生產週期長，疫苗被生產出來後，正在流行的病毒株繼續發生突變，由此導致的“逃逸變異株”現象等；以及最近有研究認為，在疫苗研究過程中，病毒毒株被種植在雞胚中生長， 這個過程可能也會導致突變，從而使生產出的疫苗保護效力降低。
比如，Skowronski的團隊在2014年首次報道的那樣，病毒在卵細胞中生長時會發生變異。賓夕法尼亞大學病毒免疫學家Scott Hensley表示，他掌握的初步證據顯示，雞胚的疫苗病毒突變是2016～2017流感季節使用的疫苗保護效力變弱的主要原因。
另外2017-2018季，流感病毒的乙型Yamagata系病毒卻在全國多地大肆流行，因此，三價疫苗不包括乙型Yamagata系病毒在內，所以「脫靶」了，也正因為如此，四價流感疫苗得到了更好的推廣。
所以，目前科學家也正在積極的改善疫苗生產工藝，不斷探索和理解流感疫苗在人體所產生的免疫反應，力求發現一種更加有效和持久的流感疫苗。
9. 流感疫苗的毒株如何被確定：
世界衛生組織有一個全球流感監測網絡， 包含5個WHO流感參比和研究合作中心（WHOCC），分別是：
- 美國疾控中心（美國，亞特蘭大）；
- 英國Francis Crick研究所（英國，倫敦） ；
- 維多利亞州傳染病參考實驗室（澳大利亞，墨爾本）；
- 日本國家傳染病研究所（日本，東京）；
- 中國國家病毒性疾病控制和預防研究所（中國，北京）。
同時，有100多個國家的100多個流感監測實驗室中心站點，對流感進行全年的監測，從患者那裡採集並檢測大量的流感病毒樣本，這些實驗室將有代表性的病毒送往WHO的五個合作中心，通過分析流感病毒的序列特徵，通過一些科學的方法，得到一株推薦病毒株作為疫苗使用。
這株病毒可能來自一株由病人體內分離到的流感病毒，也可能是融合了從不同病人體內分離到的多株病毒的序列特徵，這株病毒將作為生產用的標準疫苗株。
WHO組織每年兩次的相關討論和分析，做出預測及推薦（北半球的會議發生在2月，南半球在9月），WHO建議將特定的疫苗病毒方案納入流感疫苗製備中，但隨後每個國家都會自行決定哪些毒株疫苗應包括在本國獲得許可的流感疫苗中。
來自新華網
而今年的北半球流感季流感病毒預測會議於今年2月份，在北京召開2019-2020北半球流感季流感病毒的預測會議。推薦的 2019-2020 年度北半球三價流感疫苗組份為：
- A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09 類似株；
- A/Kansas/14/2017 (H3N2)類似株；
- B/Colorado/06/2017(Victoria 系)類似株。
推薦的四價流感疫苗組份包含 B 型毒株的兩個系，為上述三個毒株及
- B/Phuket/3073/2013(Yamagata 系)類似株。
與上一年度相比，甲型 H1N1 亞型和 A(H3N2)亞型病毒更換了毒株[上一年分別是A / Michigan /45 / 2015 (H1N1) pdm09類似株和A / Singapore/ INFIMH-16-0019 / 2016 A (H3N2)類似株]。
怎麼選出這些株呢？預測的，也就是根據目前流行的病毒株，通過抗原檢測，看和去年的疫苗的病毒株是否類似，如果類似，那就不用改，如果相差很大，那疫苗株肯定得改，至於改成哪種，就得靠預測了，也就是有根據的猜測。
從1986年以來，只有5次疫苗中的病毒株沒有變過，可見這些病毒專家們也是挺忙、挺累的。
10. 怎麼讓疫苗更有效果呢？
那首先要保證，預測的疫苗病毒和即將流行的病毒之間的匹配程度高，但是這個不太好辦，流行的病毒變化太快、太多了，防不勝防。所以，目前醫學界認為流感是消滅不了的。
既然目前感覺預測不能更準確，那就從製備上下功夫了，目前流感病毒疫苗生產的擴增主要媒介是雞胚，其實流感病毒可以在一種稱為MDCK和VERO的細胞中擴增，如果流感疫苗病毒能夠在細胞中直接擴增，可能會大大縮短疫苗的製備時間。
另外，通過細胞直接擴增等方式，還能將疫苗在雞胚中發生變異的風險降低或消除，從而製作出更「穩定」的疫苗，達到更好的效果。
期待以後的疫苗，更加有效！
11. 除了積極接種疫苗，我們還能做什麼？
01. 注意培養兒童良好的衛生習慣和個人衛生;
預防流感，僅靠接種疫苗是不夠的，接種疫苗並不意味著就不會得流感了。仍要從最基本的個人衛生做起， 重視生活行為預防，要勤洗手，勤漱口，多飲水，勤清鼻，杜絕挖鼻孔習慣，保持口鼻清潔。
02. 家居隔離;
注意室內通風，空氣對流的自然消毒作用。加強家居隔離意識，家庭出現流感樣症狀病人後，注意居家隔離（戴口罩，勤洗手，分餐，不共用毛巾等）。
不應帶病去上學，上班，以免在集體環境中造成交叉感染。儘量不要登門探望流感病人，可採用電話問候，在流感流行季節，要儘量少去或者不去人口密集封閉的公共場所，如去應戴口罩。
03. 注意加強鍛鍊和保暖，保證充足睡眠和規律的作息；
督促孩子多做戶外運動，堅持有氧鍛鍊，提高機體抵抗力，適時增減衣服，尤其出汗及時換乾爽衣物，避免驟冷驟熱。保持充足睡眠和規律的作息，可以保持良好的身體免疫狀態。
04. 秋冬季節，注意均衡營養。
在冬季戶外活動少，以及日照時間短，皮膚光照合成的維生素D較少，而且食物中維生素D的含量非常少，很難滿足機體維生素D的生理需要，而維生素D不但與鈣吸收利用有關，而且與機體免疫力息息相關。
所以建議在秋冬季節，補充維生素D每天400（1歲以下）或600（1歲以上）單位。要養成良好飲食習慣，飲食規律均衡。多飲水，多吃蔬菜水果。
05. 家庭其他成員患流感的預防治療；
流感是病毒感染中，少有的抗病毒藥物治療能夠獲益的疾病之一，確診流感後，目前比較明確有效的抗流感藥物就是奧司他韋，可以有效地緩解症狀，縮短病程，降低併發症的風險。
奧司他韋的抗流感治療時，新生兒都可以使用，在預防時，則推薦用於3個月以上的兒童。治療強調在出現症狀 48 小時內儘早給藥，但是如果超出 48 小時給藥，對於疾病比較重的，仍然能從治療中獲益。
參考文獻
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[2]. Gouma S, Weirick M, Hensley SE. Potential antigenic mismatch of the H3N2 component of the 2019 Southern Hemisphere influenza vaccine. Clinical Infectious Diseases.
[3]. https://www.pharmacytimes.com/news/uncertainty-remains-in-the-match-or-mismatch-for-the-2019-2020-flu-vaccine
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[7]. 中國疾病預防控制中心文件,中國疾病預防控制中心關於印發中國流感疫苗預防接種技術指南(2019-2020)的通知
[8]. 尼爾遜兒科學，Nelson text book of pediatrics, infectious Disease,influenza virus,Part XVII P1602
[9].Influenza.Red book 2018–2021 Report of the Committee on Infectious Diseases.31th.
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