急性肺栓塞是死亡率較高的一類疾病，其臨床表現多無特異性，心電圖的多變性給臨床診斷帶來困難。本文總結了肺栓塞的常見心電圖表現，希望能幫助大家在臨床工作中快速診斷肺栓塞。
急性肺栓塞的心電圖改變與其病理生理學變化及血流動力學改變關係密切，受多種因素影響，複雜多變，同時具有動態性變化的特點。
肺栓塞患者心電圖變化的病理生理學基礎
心電圖表現1：胸前導聯T波倒置
胸前導聯T波倒置多在急性肺栓塞後1~2小時內開始出現，24小時內最多見，並有動態變化，以V1~V4導聯最常見，III導聯常並存。導聯出現的順序依次為V1-V2-V3-V4，且T波倒置深度為TV2、TV3>TV4。
胸前導聯出現T波倒置多見於較大的肺栓塞。T波倒置是判斷急性肺栓塞右心功能不全的敏感指標。
胸前導聯T波倒置
心電圖表現2：SIQIIITIII
SIQIIITIII是最典型的急性肺栓塞心電圖改變，但僅有15%~30%的患者出現此種典型改變。其發生機制為急性右室擴張使心臟發生順鐘向轉位。
• SIQIIITIII並不都同時出現，而常表現為SI、SIQIII、QIIITIII、QIII、TIII，以及上述中的一種或幾種。
• III導聯新出現Q波，aVF導聯亦可見Q波，Q波一般達不到病理Q波的標準，即Q波寬度<0.04 s，深度<1/4R波。Q波不會出現於II導聯和其他導聯（有別於下壁心梗）。
• TIII新出現的倒置，如與V1同時出現，則意義更大。
• 常伴電軸右偏。
典型SIQIIITIII表現
心電圖表現3：完全性或不完全性右束支傳導阻滯
完全性或不完全性右束支傳導阻滯（RBBB）的發生率約為25%（6%~67%），可能與肺動脈主幹栓塞或廣泛多支血管栓塞，引起急性心室擴張限制向心內膜下右束支所在血管供血有關。
這種變化常為一過性，可在溶栓後血流動力學參數恢復正常後消失。
RBBB
心電圖表現4：aVR導聯R波增高
急性右室負荷增加和右心擴張，其額面QRS波向量向右、向前增大。投影在肢體導聯軸上表現為aVR振幅增大，常伴有ST段抬高，能較準確地反映肺動脈壓高低。
aVR導聯R波增高
心電圖表現5：ST段改變
急性肺栓塞時，由於右室壓力改變，兒茶酚胺、組胺、內皮素增高及左室心輸出量減少，出現心肌缺血改變，尤其多見右室心肌缺血。
• ST段改變多見於II、III、aVF及V1~V4導聯，亦可見於V4R~V6R。
• ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預後較差的指標。
• ST段抬高亦可見到，但抬高幅度較少超過0.1 mV，多與SIQIIITIII並存。
心電圖ST段壓低現象
心電圖表現6：肺性P波
2%~30%的急性肺栓塞患者的心電圖表現為肺性P波，P波高尖，在肢體導聯振幅>0.25 mV，在V1導聯振幅>0.15 mV。肺性P波的出現可能與急性肺栓塞導致右房擴張所致。
肺性P波（P-pulmonale）
心電圖表現7：心律失常
由於急性肺栓塞時肺通氣/灌注比例嚴重失調造成低氧、低碳酸血癥及右心受累，因此，竇性心動過速、房性心律失常非常常見。
竇性心動過速頻率通常在100~125次/分，房性心律失常多為一過性，隨病情好轉而消失，以房性早搏、房顫、房撲較常見。
心電圖表現8：Brugada波樣改變
急性肺栓塞出現Brugada波的機制尚不明確，目前有下述兩種解釋：
① 肺動脈突然堵塞導致肺動脈壓急劇升高，致使右室急性擴張，進而導致右室衰竭，出現包括右室缺血等改變；
② 右室壓力突然增加導致心肌細胞過度牽張，進而誘發心肌缺血及冠脈痙攣，出現Brugada波樣改變。
心電圖表現9：正常
部分肺栓塞患者的心電圖可表現為完全正常，因此心電圖完全正常的情況下不能排除肺栓塞。
心電圖作為一種簡便、無創、經濟有效的檢測手段，在急性肺栓塞的早期診斷、鑑別診斷以及危險分層方面均有一定的參考價值，若能結合臨床和其他檢查，仔細動態觀察心電圖的變化，將為診斷提供重要信息。
閱讀更多 小醫生大夢想 的文章
