子宮肌瘤及子宮腺肌病子宮動脈栓塞術治療專家共識

作者：郎景和、陳春林、向陽、劉萍、楊鷹、王紹光、戴恩成、馬奔、艾志剛、郭建新、蔣芳、段慧

選自：中華婦產科雜誌2018 年5月第53 卷第5期第289-293頁

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的生殖系統腫瘤，子宮腺肌病是由於子宮內膜及間質侵入子宮肌層引起的良性病變，兩種疾病均好發於30～50歲育齡期婦女，對於有症狀的患者，根據患者的年齡、生理及心理需求的不同而有多種診療方案，傳統的治療方法有病灶剔除術、子宮次全切除術或子宮全切除術等。但是對於年輕、有保留子宮需求的子宮肌瘤患者，病灶剔除術後的兩年複發率較高，二次手術的實施有較大的風險及損害。而對於子宮腺肌病患者，一般發病年齡較年輕，有保留子宮的需求，除了上述病灶剔除術以外，口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等保守治療不失為可供選擇的方案；但病灶剔除術對瀰漫型子宮腺肌病治療效果欠佳，長期口服避孕藥的依從性較差，宮內放置LNG-IUS後的不規則陰道流血導致患者的耐受度下降，GnRH-a價格高、抑制卵巢功能因而不能長期使用等缺點使之只能作為暫時性的治療方案。

因此，對於要求以治療症狀為主的患者，如果患者要求保留子宮、口服或注射藥物的依從性差、不願意手術治療、極度害怕手術或有其他原因不能接受手術（如內外科合併症或有宗教信仰），可選擇使用子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization,UAE）的方法。Ravina 等在1995 年首次報道了UAE治療症狀性子宮肌瘤，劉萍等於2000年首次報道了UAE治療子宮腺肌病，均獲得了較好的療效。介入栓塞技術在國內開展有近20年的歷史，並取得了滿意的臨床療效。這項技術具有可以保留子宮、操作簡便、患者術後恢復快、術後併發症少的特點，成為症狀性子宮肌瘤及子宮腺肌病治療中有效的備選方案之一。美國婦產科醫師協會（ACOG）已推薦將UAE作為安全有效的治療方案用於希望保留子宮的子宮肌瘤患者（A級證據）。

但目前UAE的應用仍存在較多的不統一性，致使療效不一，雖然併發症並不多，但嚴重時可能會出現致殘或致死性的併發症。為了使治療更加規範有序，本共識根據UAE在子宮肌瘤及子宮腺肌病治療中的進展，結合國內開展的情況及治療經驗，就子宮肌瘤及子宮腺肌病患者選擇UAE治療的適應證、禁忌證、術前準備、術中操作、併發症防治以及隨訪問題進行討論，並形成專家共識，供臨床參考。

一、UAE治療子宮肌瘤及子宮腺肌病的原理

子宮肌瘤組織與正常子宮組織相比生長分裂活躍；子宮腺肌病是子宮內膜基底層的腺體和間質侵犯肌層引起周圍平滑肌和纖維結締組織瀰漫性或局灶性增生，並且異位內膜由於緣自子宮內膜的基底層，處於增生期。上述病灶具有較為豐富的新生血管網且對缺血缺氧的耐受力差，但是正常子宮組織有豐富的血管交通網，正常子宮肌層對缺血缺氧有較強的耐受能力，通過雙側子宮動脈將病灶血管網栓塞後，阻斷了病灶的血液供應（血供），導致病灶缺血性壞死，繼而溶解、吸收，最後病灶縮小甚至消失，而病灶的縮小使得子宮體積和宮腔面積縮小，能有效減少月經量，從而達到緩解症狀的目的。

二、UAE的適應證與禁忌證

1. 適應證：

符合下述條件（1）及其他任何1項均可選擇行UAE。

（1）患者願意接受UAE治療，並理解相關可能的併發症。

（2）無生育要求的症狀性子宮肌瘤，包括月經量多，疼痛，壓迫周圍器官繼發尿頻、便秘和腹脹等。

（3）無生育要求的症狀性子宮腺肌病，包括痛經及月經量多。

（4）非手術治療失敗或拒絕手術或有多次手術史而再次手術治療難度大的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者。

（5）同時合併盆腔子宮內膜異位症（包括卵巢子宮內膜異位囊腫）的患者，需告知UAE對上述疾病無效，在患者充分理解並要求的情況下，可選擇行UAE治療子宮腺肌病聯合腹腔鏡治療盆腔子宮內膜異位症（包括卵巢子宮內膜異位囊腫）。

（6）有生育要求的症狀性子宮肌瘤或子宮腺肌病患者，慎用UAE；如果患者強烈要求UAE 治療，必須明確告知UAE可能導致卵巢壞死或子宮內膜壞死而繼發不孕，雖然少見，但仍有可能發生。

（7）研究顯示，UAE術後的併發症與肌瘤大小無明確關係，故以下情況在充分評估和醫患溝通後可應用UAE：①黏膜下子宮肌瘤的直徑>5 cm 慎用UAE，術後需積極複查以及時發現並處理肌瘤脫落後可能形成的嵌頓；②直徑>10 cm的肌壁間肌瘤慎用UAE；③外突>50%的漿膜下肌瘤；④子宮頸肌瘤。（8）UAE術後復發患者，經CT血管成像數字化三維重建提示子宮動脈已復通，無卵巢動脈參與病灶供血的患者可行二次UAE治療。

2. 禁忌證：UAE的禁忌證包括：

（1）妊娠期子宮肌瘤；

（2）合併泌尿生殖系統感染；

（3）有肌瘤惡變可能或者高度懷疑子宮肉瘤者；

（4）已知或可疑的婦科惡性腫瘤並存；

（5）介入栓塞治療的一般禁忌證，如：造影劑過敏、穿刺點皮膚感染、腎功能不全或機體嚴重的免疫抑制；

（6）帶蒂的漿膜下肌瘤；

（7）經CT血管成像數字化三維重建提示病灶主要由雙側卵巢動脈供血的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者；

（8）絕經後婦女患子宮肌瘤也應當避免行UAE。

三、UAE的術前評估

1. 病史詢問及評估：

患者需要進行全面的評估，包括詳細的婦科病史，如月經史、既往妊娠情況、生育計劃、婦科疾病情況、既往盆腔手術史；內科病史以明確各種合併症，包括有無出血史、糖尿病、高血壓、服用抗凝藥等情況。需要充分與患者進行知情告知，並簽署手術操作知情同意書，瞭解治療的優勢和不足、預期的效果和潛在的併發症。

2. 痛經的評估：

使用疼痛的視覺模擬評分法（VAS）及慢性疼痛分級量表對子宮腺肌病患者進行痛經程度的評估。VAS疼痛評分主要是對患者最近1次痛經程度的評分，慢性疼痛分級量表主要是對近半年痛經的程度及對生活和日常活動的影響評分，兩者結合可較為全面地評估痛經程度。

3. 月經量的臨床評估標準：

月經過多是指每個月經週期月經量>80 ml（所用衛生巾多於20片）；月經過少是指每個月經週期月經量<5 ml（所用衛生巾少於1片）。

除了全血細胞計數、凝血功能、肝腎功能、感染、心電圖等常規檢查外，建議患者在術前於月經第2～4天行性激素水平檢測以評估卵巢功能。子宮腺肌病患者於治療前後均建議行血CA125水平檢測。術前對於較大子宮（如孕3個月以上）或有肥胖、糖尿病、高血壓等內科合併症、有血栓形成風險的患者，建議行雙下肢的靜脈彩超檢查以評估術前有無血栓情況，此尤為重要。

5. 影像學評估：

MRI檢查是目前最清晰和準確的評估方法，MRI檢查能提供更好的空間分辨率和對比分辨率，且不受聲影的影響，可以準確評估病灶的大小、位置、數量，可作為子宮腺肌病與子宮肌瘤的有效鑑別診斷的方式之一，也有助於判斷是否為肉瘤或子宮肌瘤惡變。超聲檢查是可以接受的替代方法，其優勢是價格便宜。根據子宮的大小，有時需要經腹和經陰道B超檢查同時評估。

CT能清晰顯示盆腔各級血管的情況，相比於數字化血管造影（DSA）的有創性和滯後性，CT血管成像結合數字化三維重建技術能在術前評估子宮肌瘤及子宮腺肌病病灶的供血動脈來源，進行手術入路的規劃，減少手術的盲目性，從而可提高手術成功率。其還可以對病灶的供血類型進行有效分類：（1）依據雙側子宮動脈對病灶供血的程度分為：雙側子宮動脈供血均衡型、一側子宮動脈供血為主型、單獨一側子宮動脈供血型；（2）根據病灶的血管化程度分為：富血管型、一般血流型、非富血流型/乏血流型。根據上述特點，可以指導栓塞劑規格的選擇、分配和量化，以充分栓塞病灶血管網。

因此，在術前評估子宮腺肌病病灶的血供是否豐富以及病灶的供血來源能預測子宮腺肌病UAE治療的療效。建議有條件的醫院於UAE前行CT血管成像數字化三維重建，明確子宮腺肌病病灶的供血動脈及供血類型以輔助篩選適合行UAE的患者並指導手術操作；準確判斷子宮肌瘤的供血類型有助於在術前對治療效果進行預測。

四、UAE的操作流程

常規插管操作成功後，先行動脈造影檢查，明確腹盆腔血管的結構、有無變異、子宮動脈開口及病灶的血供和血管網情況，具體流程。

1. 栓塞劑的選擇：

UAE 可供選擇的栓塞劑較多，一般選擇顆粒型栓塞劑，總體可分為可吸收和不可吸收兩種，可吸收栓塞劑以海藻酸鈉微球顆粒（KMG）為代表，不可吸收栓塞劑以聚乙烯醇（PVA）為代表。而其他器官的常用栓塞劑如鋼圈、無水乙醇、超液態碘油等不建議在UAE中使用。栓塞劑顆粒大小的選擇：栓塞劑的顆粒直徑以500～700 μm為主，部分也可選擇300～500 μm或700～900 μm。

例如，對於子宮肌瘤患者的UAE，一般選擇直徑500～700 μm的顆粒進行單一栓塞；也可以選擇直徑300～500 μm的顆粒進行內層血管網栓塞，再用500～700 μm的顆粒進行外層血管網的栓塞，最後用700～900 μm的顆粒進行主幹栓塞的“三層栓塞法”。而子宮腺肌病由於內層血管網較為細小，外層血管網不明顯，為達到較好的栓塞效果可適當選擇較小顆粒的栓塞劑。動脈栓塞的效果與栓塞劑顆粒大小成反比。

2. 栓塞程度：

栓塞分為完全性栓塞和不完全性栓塞兩種。判斷不完全性栓塞，其根據是儘可能地只栓塞病灶的血管網而不栓塞子宮的正常血管網，在DSA中影像學表現為病灶血管網全部或部分消失，子宮的血管網存在，子宮動脈顯影。

另1種為完全性栓塞，即將栓塞劑儘可能多地釋放，將病灶血管網和子宮動脈對病灶主要供血的分支動脈主幹完全栓塞，在DSA中影像學表現為病灶染色完全消失，子宮動脈的主幹僅部分顯影或完全不顯影。為獲得更好的臨床療效，子宮腺肌病的栓塞程度要明顯高於子宮肌瘤，而且必須是完全性栓塞。

3. 術中用藥：

由於子宮體經子宮頸、陰道與外界相通，子宮肌瘤或子宮腺肌病患者由於長期月經過多的原因，可能同時合併隱性的子宮內膜炎，尤其是黏膜下肌瘤患者，術後可能存在肌瘤壞死排出或子宮肌瘤部分壞死而加重感染，因此，UAE術中可使用抗生素預防感染。

五、UAE的術後處理

穿刺點壓迫止血，可用彈力膠布等加壓包紮穿刺點，下肢制動6 h；如使用了血管閉合器，可縮短制動時間，提前下床活動。

術後需觀察雙下肢皮膚顏色及皮溫，捫及足背動脈搏動並進行標記，定時觀察，防止血栓形成。術後不常規應用抗生素。

六、UAE的併發症

1. 術中併發症：

（1）局部出血或血腫：穿刺部位出血或血腫是較為常見的併發症，多表現為穿刺部位的皮下腫脹，但嚴重者可造成盆腔腹膜後大血腫。除術前排除凝血功能障礙，多采用壓迫止血即可處理。

（2）動脈痙攣：術中導絲多次反覆刺激血管或操作時間過長，可能引起動脈痙攣，引起肢體麻木、疼痛，會影響術中操作，嚴重者可導致肢體缺血壞死。可以使用止痛藥物止痛和術中應用2%利多卡因5 ml局部動脈內注射。

（3）動脈穿刺傷：術中出現因操作不當或暴力操作導致的動脈穿刺傷雖然少見，但由於盆腔動脈位於腹膜後，一旦發生，將難以壓迫止血，可形成腹膜後血腫，不及時發現將威脅患者生命，需急診行開腹手術止血。因此，術中操作應輕柔，遇到阻力時需辨認血管方向，順勢而為。

2. 術後併發症：

（1）疼痛：幾乎所有的患者術後會出現疼痛。目前認為，疼痛與UAE 後病灶及子宮的缺血相關。疼痛的程度從輕度至重度絞痛不等。止痛方法取決於疼痛的嚴重程度，可選擇使用非甾體類抗炎藥物、自控鎮痛、阿片類藥物口服或胃腸外給藥。疼痛的持續時間長短不等，一般術後2～5 d逐漸緩解。若疼痛超過1周並較為劇烈時，應警惕繼發感染、誤栓等嚴重併發症的可能。

（2）栓塞後綜合徵：栓塞後綜合徵表現為盆腔疼痛、噁心、嘔吐、發熱、乏力、肌痛、不適和白細胞增多等。多數發生在術後24 h內，並在7 d內逐漸好轉。是常見的術後併發症。術後發熱一般不高於38 ℃，為術後吸收熱，通常不需要抗生素治療。

（3）血栓形成：分為動脈及靜脈血栓。動脈血栓形成主要為過度壓迫穿刺點，或栓塞劑誤栓等造成組織器官及肢體缺血壞死，是危害較大的併發症之一，多出現於術後1～3 h。及時發現尤其重要，應術後每30分鐘瞭解足背動脈搏動情況。如已血栓形成或栓塞，需要平衡溶栓與繼發出血的風險，有條件的單位建議請相關科室會診，做好手術除取血栓的準備。靜脈血栓多在下肢制動後或臥床過程中形成下肢靜脈血栓，表現為下肢腫脹、膚色及皮溫改變；血栓形成後栓子脫落，可導致肺栓塞、腦栓塞等危及生命的嚴重併發症，需做好搶救準備。

（4）動脈破裂或動脈夾層：為嚴重併發症，需行外科手術修補。

（5）誤栓血管：因髂內動脈前幹不僅發出子宮動脈，還有膀胱動脈、陰道動脈、陰部內動脈等，當誤栓雙側髂動脈及上述動脈，可出現大小陰唇壞死、膀胱局部壞死等併發症。

（6）感染：UAE的操作為Ⅰ類切口，切口感染較為少見，主要為栓塞後病灶壞死，形成無菌性炎症。但由於宮腔與外界相通，UAE術後陰道排液增多，護理不當可發生宮腔感染，導致子宮內膜炎和（或）子宮積膿、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、病灶繼發感染。此時，抗生素治療常常有效，必要時需手術引流或切除子宮，嚴重者可發生致命性的膿毒血癥。遠期併發症可見宮腔粘連。

（7）過敏反應或皮疹：可予抗過敏治療。

（8）陰道分泌物：部分患者術後會出現持續的陰道血性分泌物，通常在兩週內，極少數也可能會持續數月。短期的分泌物較為普遍，而分泌物持續時間較長則不常見。

（9）月經過少：術後部分患者因子宮動脈血管網栓塞而出現子宮內膜部分壞死，可出現月經量明顯減少，但行激素檢查未見明顯異常，此部分患者如無生育要求，可予觀察，無需處理。

（10）閉經：為UAE的遠期併發症，分為卵巢性閉經及子宮性閉經。卵巢性閉經主要是供血於卵巢的動脈如子宮動脈卵巢支或卵巢動脈血流阻斷而導致卵巢缺血壞死，卵巢功能衰竭而出現閉經，需長期口服激素類藥物維持體內激素的水平。子宮性閉經為子宮內膜缺血壞死，內膜生長受損而導致，不影響激素分泌，可予觀察，但患者無法生育。

（11）其他：其他嚴重的併發症罕見。靜脈血栓栓塞性併發症的發生率約為0.4%。也有UAE操作相關的致命性膿毒血癥、股神經損傷、雙側髂動脈栓塞、子宮缺血性梗死、大小陰唇壞死、膀胱局部壞死、膀胱子宮瘻、子宮壁損傷、栓塞劑外溢導致雙腳趾或足跟部壞死等罕見併發症的發生。有2.4%～3.5%的患者需要再次入院，1.0%～2.5%的患者需要行計劃外的手術。但是，總體而言，UAE的死亡率與子宮切除術相比並未增高。

七、UAE治療後的隨訪時間及療效評估

1. 隨訪時間：UAE治療後，在1、3、6個月時需要進行復查評估，此後每年1次[16]。隨訪的內容包括：病灶大小的變化、月經情況、性激素水平，子宮腺肌病患者同時隨訪痛經程度的改變、CA125水平等。

2. 臨床療效評估：大量的臨床試驗數據表明，98%~100%的患者能耐受並完成手術，85%~94%的患者異常陰道流血有所改善，77%~79%的患者痛經得到改善，60%~96%的患者肌瘤壓迫症狀得到控制，平均子宮體積減少了35%～60%。隨訪超過5年的患者，約75%或更多的患者術後月經量恢復正常或得到改善，5年的累積複發率為10%~15%，低於病灶剔除術的複發率。有約20%的患者可能需要進一步治療，如子宮切除、病灶剔除術或再次行UAE，以控制子宮肌瘤或子宮腺肌病的相關症狀。

（1）月經量的臨床評估標準：以患者的主觀症狀評估。顯效：UAE治療後，月經量明顯減少。有效：UAE治療後，月經量有所減少。無效：UAE治療後，月經量減少不明顯。

（2）子宮肌瘤體積變化的評估：顯效：肌瘤體積縮小≥50%。有效：肌瘤體積縮小20%～50%。無效：肌瘤體積縮小<20%。

（3）痛經症狀的臨床評估標準：採用慢性疼痛分級問卷量表在術前、術後評估痛經的程度。並參考中華醫學會臨床診療指南疼痛學分冊，使用VAS評價每次隨訪時間點的痛經程度，使用VAS加權計算法評價UAE治療子宮腺肌病痛經的療效。有效：術後痛經消失或術後痛經症狀存在但慢性疼痛分級量表評分降低2 個級別或以上，①治癒：(術前VAS 評分-術後VAS 評分)/術前VAS 評分×100%≥75%；②顯效：(術前VAS評分-術後VAS評分)/術前VAS評分×100%≥50%且<75%；③有效：(術前VAS 評分-術後VAS 評分)/術前VAS 評分×100%≥25%且<50%。無效：術後痛經症狀存在，慢性疼痛分級量表評分僅降低1個級別或術後痛經無緩解甚至繼續加重，或者(術前VAS評分-術後VAS評分)/術前VAS評分×100%<25%。（4）影像學評估：同術前評估，評估測量子宮腺肌病病灶或子宮的體積，觀察病灶的吸收情況。

八、其他問題

1. 對卵巢功能的影響：

目前認為，卵巢功能是否受到影響與年齡呈正相關。45 歲及以下女性UAE後早絕經的發生率為2%～3%，而大於45歲女性的發生率可達8%。考慮與栓塞劑沿血流進入卵巢動脈使卵巢功能下降有關。

2. UAE後的妊娠問題：

目前，UAE後妊娠的安全性還沒有確切結論。有文獻報道UAE後成功妊娠並至分娩的病例，但也觀察到UAE後妊娠的不良結局，包括自然流產、早產、胎盤異常、子癇前期、產後出血等的概率增加，剖宮產率有所增加。其中，部分風險增加與接受UAE的婦女中高齡和不孕的比例高有關。另外，對UAE後3～9個月的患者進行宮腔鏡檢查發現，UAE後僅有40.2%的患者子宮內膜外觀正常。這也會對妊娠結局造成影響。因此，對於考慮未來生育的婦女，行UAE治療子宮肌瘤或子宮腺肌病時要慎重。

可進行重複UAE治療，但關於這些操作的證據有限。現有的數據顯示，1.8%的患者接受了再次UAE治療。如果選擇合適，90%的患者在二次UAE操作後可以成功控制症狀。因此，對於再次UAE的患者，建議先行CT血管造影檢查後行數字化三維重建，以評估盆腔血管網的情況，尤其是子宮動脈是否復通或有無其他血管對病灶進行供血，以評估能否再次UAE。

執筆專家：劉萍（南方醫科大學南方醫院婦產科），蔣芳（中國醫學科學院北京協和醫院婦產科）

參考文獻：略