中医药临床思维模式

四、从《红楼梦》第一病案说中医药临床思维模式

《红楼梦》书中涉及中医药知识近300处，所用中药达120种，描写病例100多个，分析医案13个， 《红楼梦》第十回张太医为秦可卿诊病之例，堪为“红楼”第一病例。

.....且说次日午间，人回道：“请的那张先生来了。”贾珍遂延入大厅坐下。茶毕，方开言道：“昨承冯大爷示知老先生人品学问，又兼深通医学，小弟不胜钦仰之至。”张先生道：“晚生粗鄙下士，本知见浅陋，昨因冯大爷示知，大人家第谦恭下士，又承呼唤，敢不奉命。但毫无实学，倍增颜汗。”贾珍道：“先生何必过谦。就请先生进去看看儿妇，仰仗高明，以释下怀。”于是，贾蓉同了进去。到了贾蓉居室，见了秦氏，向贾蓉说道：“这就是尊夫人了？”贾蓉道：“正是。请先生坐下，让我把贱内的病说一说再看脉如何？”那先生道：“依小弟的意思，竟先看过脉再说的为是。我是初造尊府的，本也不晓得什么，但是我们冯大爷务必叫小弟过来看看，小弟所以不得不来。如今看了脉息，看小弟说的是不是，再将这些日子的病势讲一讲，大家斟酌一个方儿，可用不可用，那时大爷再定夺。”贾蓉道：“先生实在高明，如今恨相见之晚。就请先生看一看脉息，可治不可治，以便使家父母放心。”于是家下媳妇们捧过大迎枕来，一面给秦氏拉着袖口，露出脉来。先生方伸手按在右手脉上，调息了至数，宁神细诊了有半刻的工夫，方换过左手，亦复如是。诊毕脉息，说道：“我们外边坐罢。”

贾蓉于是同先生到外间房里床上坐下，一个婆子端了茶来。贾蓉道：“先生请茶。”于是陪先生吃了茶，遂问道：“先生看这脉息，还治得治不得？”先生道：“看得尊夫人这脉息：左寸沉数，左关沉伏，右寸细而无力，右关需而无神。其左寸沉数者，乃心气虚而生火，左关沉伏者，乃肝家气滞血亏。右寸细而无力者，乃肺经气分太虚，右关需而无神者，乃脾土被肝木克制。心气虚而生火者，应现经期不调，夜间不寐。肝家血亏气滞者，必然肋下疼胀，月信过期，心中发热。肺经气分太虚者，头目不时眩晕，寅卯间必然自汗，如坐舟中。脾土被肝木克制者，必然不思饮食，精神倦怠，四肢酸软。据我看这脉息，应当有这些症候才对。或以这个脉为喜脉，则小弟不敢从其教也。”旁边一个贴身伏侍的婆子道：“何尝不是这样呢。真正先生说的如神，倒不用我们告诉了。如今我们家里现有好几位太医老爷瞧着呢，都不能的当真切的这么说。有一位说是喜，有一位说是病，这位说不相干，那位说怕冬至，总没有个准话儿。求老爷明白指示指示。”

那先生笑道：“大奶奶这个症候，可是那众位耽搁了。要在初次行经的日期就用药治起来，不但断无今日之患，而且此时已全愈了。如今既是把病耽误到这个地位，也是应有此灾。依我看来，这病尚有三分治得。吃了我的药看，若是夜里睡的着觉，那时又添了二分拿手了。据我看这脉息：大奶奶是个心性高强聪明不过的人，聪明忒过，则不如意事常有，不如意事常有，则思虑太过。此病是忧虑伤脾，肝木忒旺，经血所以不能按时而至。大奶奶从前的行经的日子问一问，断不是常缩，必是常长的。是不是？”这婆子答道：“可不是，从没有缩过，或是长两日三日，以至十日都长过。”先生听了道：“妙啊！这就是病源了。从前若能够以养心调经之药服之，何至于此。这如今明显出一个水亏木旺的症候来。待用药看看。”于是写了方子，递与贾蓉，上写的是益气养荣补脾和肝汤: 人参二钱、白术二钱、土炒云苓三钱、熟地四钱、归身二钱、酒洗白芍二钱、炒川芎钱半、黄芪三钱、香附米二钱、制醋柴胡八分、怀山药二钱、炒真阿胶二钱（蛤粉炒）、延胡索钱半、酒炒炙甘草八分、引用建莲子七粒、去心红枣二枚。

贾蓉看了，说：“高明的很。还要请教先生，这病与性命终久有妨无妨？”先生笑道：“大爷是最高明的人。人病到这个地位，非一朝一夕的症候，吃了这药也要看医缘了。依小弟看来，今年一冬是不相干的。总是过了春分，就可望全愈了。”贾蓉也是个聪明人，也不往下细问了。于是贾蓉送了先生去了，方将这药方子并脉案都给贾珍看了，说的话也都回了贾珍并尤氏了。尤氏向贾珍说道：“从来大夫不像他说的这么痛快，想必用的药也不错。”贾珍道：“人家原不是混饭吃久惯行医的人。因为冯紫英我们好，他好容易求了他来了。既有这个人，媳妇的病或者就能好了。他那方子上有人参，就用前日买的那一斤好的罢。”贾蓉听毕话，方出来叫人打药去煎给秦氏吃。不知秦氏服了此药病势如何，下回分解。

张太医为秦可卿开的处方：

人参二钱，白术二钱土炒，云苓三钱熟地四钱，归身二钱，白芍二钱，川芎一钱五分，黄芪三钱，香附米二钱，醋柴胡八分，淮山药二钱炒，真阿胶二钱蛤粉炒，延胡索钱半酒炒，炙甘草八分。引用建莲子七粒去心大枣二枚。

【方解】以八珍汤=四物汤+四君子汤（地、芍、归、芎+参、苓、术、草）+加补气的黄芪，补血的阿胶为主，辅以疏肝（香附、柴胡）理气（元胡）清心之品，补肝肾（山药）方证相符。

看下图中医药思维模式的开启

五、中医药临床思维模式辨治六步式

中医药临床思维模式究竟是怎样辨证论治？中医药临床思维模式内涵就是“中医辨治六步程式”：四诊审证→审证求因→求因明机→明机立法→立法组方→组方用药。古代医家对人体生理、病理、中药性味、诊疗方法的认识都是在不断的实践过程中积累而成的。与现代医学的从实验室走向临床的道路截然不同，先人没有任何可供借鉴的经验和实验的条件，所有诊疗经验均是建立在探索的基础上的，其中不乏经典，沿用千年而历久弥新。

上图为中医药临床思维模式辨治六步式

下面举咽喉肿痛的例子来说明西医思维模式和建立中医药临床思维模式不同：

（一）西医思维模式：看咽喉肿否？肿在哪个部位？温度测量？血象？开血液化验单？等待实验室结果——白细胞是否增高？中性粒细胞增高？是否感染?开处方?抗生素?

程序：　

1.体温在38℃或以上：患有以下两种或多种症状：头痛、咳嗽、全身酸痛、全身病毒感染如流行性感冒是最有可能的。

2.颈部肿胀或触痛：肿胀和触痛的部位位于颌骨和耳之间。 有可能是腮腺炎？颌骨和耳之间并未发生肿胀和触痛。 有可能是咽炎或扁桃体炎，两者都是由病毒或细菌感染所致。

3.鼻塞、流黏液鼻涕和(或)不断在打喷嚏：感冒是鼻道受病毒感染而引起喉咙痛。

4.曾大量抽烟或饮酒，或在烟雾弥漫的环境中逗留过：咽喉炎可以引起喉咙痛。

5.声音嘶哑或失音：喉炎(包括声带发炎和肿胀)，可以引发声音嘶哑、沙哑或失音

处方R：抗生素类、维生素类、现代中成药类、复方甘草片、甘草合剂、咽喉片类（金嗓子喉宝、西瓜霜含片等）等等的选择；

（二）中医药临床思维模式如何处理---四诊

第一步：“四诊审证”——打开病锁之钥

通过四诊，即中医药临床思维模式以望、闻、问、切四种方法来了解咽喉肿痛的讯息，来探求其病因、病机、病位、病势，需要通过中医药临床思维模式在临证时充分调动你的视觉、听觉、嗅觉及触觉来感知病人咽喉肿痛的客观情况，同时通过询问患者或知情人来全面搜集相关资料，为最终做出正确判断提供依据。四诊是中医药临床思维模式必须具备的基本功。当然中西医结合时，X光、磁共振、B超、窥镜等现代科技手段，可以作为四诊的延伸，也是必不可少的。比如咽喉肿痛占位性病变，四诊是无法精确定位、定性的。然而，尽管现代医院有着诸多科技诊断仪器，但中医药临床思维模式想要宏观、客观、系统地对咽喉肿痛做出诊断，就不能单纯依靠现代科技检查，否则会陷入一叶障目而舍本逐末。

第二步“审证求因”——寻求病门之枢；

审证求因是中医药临床思维模式认识病因，除了客观的致病因素外，主要是以病证的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，这种方法称为审证求因。

中医药临床思维模式对于病因的认识历代就有了明确的分类：

1、张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病》中提到：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。

2、陈无择巜三因极—病证方论》云：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”所以，中医药临床思维模式下看病不只是追究是否细菌、病毒所致，理化检查虽然能够明确许多致病因素，但理化检查提供的结果在中医药临床思维模式看来往往是病理产物而非真正的病因。中医药临床思维模式必须追究的重要病因是风寒暑湿燥火、喜怒忧思悲恐惊的太过与不及，但目前全世界也没有任何国家、任何人发明相应的检验仪器设备和检验方法。所以，也只能通过“司外揣内”来思辨。

对于咽喉肿痛来说，你的因是什么？外感？七情？饮食所伤？

第三步：“求因明机”——探究疗病之径

在确认病因的基础上明确病机。病机主要包括两方面的内容：一是疾病发生之机理，二是疾病发展、变化与转归之机理。中医药临床思维模式认为，人体患病及其病情发展变化的根源就是人体正气与邪气的抗争。邪正之间斗争的胜负决定了疾病发生、发展以及转归，因此中医学病机理论的核心就在于审查机体正邪相争的状况、态势。要强调机体的内外形神、阴阳气血、脏腑经络、津液代谢的和谐畅达，必须注重审时度势地明辨病机。历代医家对于病机十分重视，由于篇幅有限不一一例举。

中医药临床思维认为，在临床过程中依据病因（内因、外因、不内外因）、病位（脏腑、经络）、病性（表、里、虚、实、寒、热）、病势（生、死、逆、顺）、病理产物（痰饮、瘀血、结石等）、体质、病程等因素内容明确病机，才能进一步把握疾病动态、机体现状，最终归结为不同的证候，用以立法处方，治疗中才能有的放矢，故而“求因明机”有如探究疗病之径。

咽喉肿痛——内因（内热引起）？

外因？——病位（肺？肝？肾？心？脾胃？）——病性（表证？里证？虚证？实证？风寒还是风热？）

第四步：“明机立法”——确立治疗之圭（guī准则 ）

在明确辨证以后，治则治法的确立就能顺理成章。治则治法是根据病机拟定的治疗方案，也是指导处方用药的准则，同时也是链接病机与方药的纽带，是论治纲领。《黄帝内经》提出许多中医临床治法思维的许多重要原则：

（1）治病必求于本;

（2)谨察阴阳所在而调之，以平为期;

（3)疏其血气，令其调达，以致和平;

（4）阳病治阴，阴病治阳;

（5）实则泻之，虚则补之;

（6）逆者正治，从者反治，寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用等。

我们认为：在病机明确的基础上才能确定治法，而病机是辨证的核心，而辨证是对疾病本质的高度概括，综合反映了当时、当地某人的疾病在一定阶段的病因、病机、病位、病性、病势等各个方面。治法就是基于完整的辨证而采取的针对性施治方法，而依法组方是中医临床所必须遵循的原则，可见“明机立法”是确立治疗的准则。

第五步：“立法组方”——部署疗疾之阵

第五步是根据确立的治法决定“处方”（俗称“汤头”）。历代医家在长期的临床实践中，经过无数临床验证，打磨出针对各种病证的“方”，就是根据治则治法将多味中药按照相须、相使、相畏、相杀的药性，按照君、臣、佐、使的结构配伍，以期最大限度地发挥方药的效能，减低或抵消部分药物的毒副作用。通过不同的制作方式，中医“方”可制成汤、膏、丹、丸、散、酒、栓、软膏等不同剂型，统称“方剂”。张仲景《伤寒杂病论》所载方，被誉为“万法之宗，群方之祖”，则“执医书以医病误人深矣”，就必然失去中医药临床模式的个性化辨证论治的诊疗特色，也就失去了中医临床优势。因此，要力求做到“心中有大法，笔下无死方”。笔者认为，要“师古不泥古”。经方应用，首重“三遵”：遵循经方之主旨、遵循经方之法度、遵循经方之结构。可以说，“立法组方”是部署疗疾之阵。

第六步：“组方用药”——派遣攻守之兵

“用药如用兵”，在立法组方之后，需要对所选定的方剂进行加减化裁。这一过程如同临阵点将、派兵、选择武器，使用你身上带的子弹，要针对选定的方剂结合证候合理用药，讲究“方证对应”。笔者认为：“今人不见古时景，古人未知今时情。”现代生活，在气候环境、饮食习惯、生活方式、诊疗条件、中药品质以及病种等方面都有很大变异，临床未见有人完全按古方患病者，不同的病人也有着不同的体质，主证之外牵扯多种复杂次证，患病之后接受的治疗方式有中医、西医、中西结合医、少数民族医等等，兼证、变证层出不穷，所以决不能生搬硬套固有方药，必须临证化裁。根据临床体会，提倡“中和组方”，即遵经方之旨，不泥经方用药，依据中药功能形成“三联药组”以发挥联合作用、辅助作用、制约作用，按照君臣佐使的结构组方，用药追求“清平轻灵”，尽量避免无的放矢和狂轰滥炸。总之，“组方用药”是保证整个诊疗得以成功的最后一环，一定要按照“布阵”使每一味药“胜任”，堪称派遣攻守之兵。

第七步：中医药临床思维模式----特殊中药的运用

结言：无规矩不能成方圆

“无规矩不能成方圆”，上述“中医辨治六步程式”是初步总结，但实际上历代中医都在临床实践中运用，是历久而不衰的中医临床思维模式。无论接诊时间是一分钟还是一小时，只要是中医就必然在瞬间自觉不自觉地完成这六步程式，绝对不是看看化验单，根据西医诊断，以消炎、排毒、免疫、补充能量等概念配个中药方。由此可见，“中医辨治六步程式”既是中医独有的，又是中医必须坚持的。

总结：

中医药辨证论治，它能因人因地制宜，根据不同人的特点，采用个体化用药的原则。

中医药治病更多看重的是“病的人”，而不是“人的病”。

中医药“同病异治”、“异病同治”正是中医药辨证论治临床特点的有力说明。

中医药是研究人的健康与疾病的相互转化过程。

中医的“症”也有三个要素:正虚、邪实、传变。

正是为本，症是正气有病，因此治病必求本。

西医讲的是拆开还原，病强调的是病因和病位。它的整体一一系统一一器官一一细胞一一分子找靶点。结果：单靶点、局部治疗方法；

七、如何培养中医药临床思维模式

如何培养中医药临床思维模式，有的学者提出从表象思维、想象思维、整体思维、模糊思维几方面进行培养。

1、中医四大经典是中医药临床思维的根源与精髓

2、改革原有中医教学模式、开展经典案例分析

3、多看中医药经典电影、电视剧及相关视频

中医药临床思维模式的建立可多看（应该是取其精华去其糟粕的看）有中医经典的电影、电视剧、电视讲座以及相关视频以培养自己有中医药临床思维模式。

如电视剧：《医者童心》、《神医扁鹊》、《艾草仙姑》、《精诚大医》、《天下第一针》、《神医喜来乐》、《医痴叶天真士》、《华佗与曹操》、《李时珍》、60集大型纪录片《黄帝内经》、《本草药王》、《黄连厚朴》、《大国医》、《春苗》、《红雨》、韩国《大长今》、《妙手情天》、《医家兄弟》、《医家四姐妹》、香港的《妙手仁心》、《天涯行医》、台湾的《大医院小医师》、《白色巨塔》、欧美的《急诊室故事》、《实习医生》以及近期刚刚上演的《老中医》等等；

最后以“大医精诚、止于至善”与大家共勉

大医精诚”出自唐代孙思邈的《大医精诚》篇。“精”指熟练的专业技能，“诚”指高尚的道德品质，惟有医术精湛、医德高尚者方能称为“大医”。“止于至善”出自《礼记·大学》：“大学之道在明明德，在亲民，在止于至善。”“至善”，指最好的思想境界，“善”的最高层次，是一丝不苟、精益求精、追求卓越的时代精神，正是“大医”所追求的至高境界。

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