前言：視力下降可以出現在我們神經內科的很多病中，尤其中樞神經系統脫髓鞘病變如多發性硬化，視神經脊髓炎，MOG抗體病多見，還有其它中樞神經系統脫髓鞘病變的，有一些病人早期是反覆視神經炎，在眼科就診，以後出現顱內或脊髓的病灶後才轉至神經內科或神經內科參與診斷才修正診斷為我們神經科的疾病，對於眼科和神經外科等醫生，一旦遇到視力下降，還是要引起重視的，可以請神經內科會診參與診治。當然，視力下降中還有一種就是缺血性視神經病變，如顳動脈炎，這類疾病非常兇險，如果沒有及時發現及時干預，很有可能會留下終生遺憾，今天，復旦大學附屬眼耳鼻喉醫院神經眼科的田國紅教授為我們分享的一個病例，很是特殊，由一個可以治療男性性功能障礙神藥和肺動脈高壓的孤兒藥——萬艾可誘發的視力下降，一起看看：
患者，男性，65歲，以“晨起時發現雙眼視物模糊1周”就診。患者因患“前列腺”疾病所致性功能障礙，自行購買促勃起藥物萬艾可100mg，連續3天，1周前晨起時發現雙眼視物不清，無複視，無眼痛及眼球轉動痛。既往有高血壓，服用藥物控制可。否認糖尿病史。
神經眼科檢查：最佳矯正視力右眼：0.15；左眼：手動。雙側瞳孔等大等圓，左眼相對性瞳孔傳入障礙，即RAPD（+）。非接觸眼壓右眼：11mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼12mmHg。前節未見異常。眼底雙側視盤邊界欠清，盤周出血及滲出，呈現節段性水腫；雙眼視網膜及黃斑未見明顯異常（圖1-A）。
圖1 藥物誘發雙眼前部缺血患者眼底：（A）：發病急性期眼底示雙側視盤邊界欠清、水腫、視盤周圍線狀出血；雙眼後極部視網膜及黃斑未見明顯異常；（B）：1個月後眼底示右側視盤上方蒼白萎縮、下方水腫、出血，呈節段性水腫；左眼視盤水腫消退，呈萎縮蒼白，動脈變細；雙眼視網膜少量滲出
眼球各向運動正常。血常規、肝腎功、血糖、血脂、血沉、c-反應蛋白均正常。梅毒血清快速反應及特異性抗體（-），結核T-spot陰性。抗核抗體、ENA譜及ANCA均陰性。Octopus視野檢查：右眼水平下方視野缺損；左眼瀰漫性缺損（圖2）。
圖2 Octopus視野檢查示右眼下方水平視野缺損；左眼視野瀰漫性損害
眼底熒光血管造影示早期雙側視盤熒光著染，晚期視乳頭滲漏，提示雙眼視神經病變。頭顱MRI雙側視神經信號正常，無強化，側腦室旁少量腔隙性缺血灶。診斷：非動脈炎性前部缺血性視神經病變（雙眼），高血壓。給予改善微循環及營養神經治療。1個月後複查，眼底雙側視盤水腫較前明顯消退，右眼視盤上方萎縮、下方仍出血、滲出，左眼呈瀰漫性萎縮；眼底視網膜少量滲出（圖1-B）。複查雙眼視力無變化。
萬艾可（枸櫞酸西地那非），相信大家並不陌生，本藥為cGMP選擇性PDE5i，能夠使血管平滑肌擴張，增加陰莖的勃起功能。自2002年開始，Pomeranz等陸續報道了西地那非導致NAION的個案及系列，以及綜述性研究。近期也有許多雙眼相繼或同時發生NAION的報道。儘管Giuliano等對67個雙盲對照研究的總結性結果顯示NAION的發生率與西地那非並無直接的相關性，但仍有陸續的個案報道使用該藥物出現NAION，甚至包括1例先天性心臟病嬰兒患者使用西地那非降低肺動脈壓後出現雙眼不可逆性NAION。
本例患者為老年男性，既往高血壓病史。病前服用西地那非為雙眼NAION的促發因素。服用血管擴張藥物後夜間可出現低血壓進而導致睫狀動脈的灌注壓減低，出現雙眼缺血發作，故晨起後無痛性雙眼視物遮擋。該患者發病後病情無進展、結合眼底典型的水腫及線狀出血表現，以及視野檢查右眼下方水平缺損的特徵，予以明確。輔助檢查血液學檢查及頭顱MRI均為必要，可排除血管炎、梅毒感染及佔位壓迫性視神經病變。
總結該病例，在不典型NAION患者：發病年齡低、雙眼同時或短時間內相繼發病、無動脈硬化風險因素需要仔細詢問有無促勃起藥物使用病史，尋找可能造成低灌注、夜間缺氧的高危因素，採取針對性的預防措施。
參考文獻：略
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趙桂憲，臨床醫學博士，2000年本科畢業於西安交通大學臨床醫學院。2008年博士畢業於福建醫科大學，2008年至今在復旦大學附屬華山醫院神經內科工作，長期工作於臨床一線，擅長“中樞神經系統多發病變的診斷和鑑別診斷”，專長多發性硬化、視神經脊髓炎、中樞神經系統脫髓鞘病變的等中樞神經系統免疫性疾病，同時進行多發性硬化（MS）的臨床及科學研究，對周圍神經病和神經遺傳變性病也有一些自己的體會。
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