美國醫療保健部門情況概覽
醫療保健部門對一個國家而言有多重要呢？往大了說這是生死攸關的大事，往小了說它是國民經濟的重要支柱。如今，美國醫療部門僱傭了11%的美國勞工，佔據了24%的政府支出，在保險和私人消費領域它也是最吸金的行業之一。
1960年以來，美國醫療支出佔GDP比例不斷上漲，根據漢密爾頓計劃中一個份報告的數據，雖然在90年代出現一段時間的停滯，但近幾年從5%快速增長到17%。快速增長的原因的包括醫療覆蓋度的提高，醫療價格的提高等多方面因素。一個較為正面的因素是因為國家收入的提高，人們花在醫療保健方面上的錢也變多了，當然也有一些負面因素，比如尋租、寡頭壟斷等因素。
美國醫療保健部門支出佔GDP的比例
公共和私營部門花在醫療保健上的錢都經歷了增長，雖然美國的醫療保健體系很大程度是由私人部門支撐起來的，但近年來公共醫保成為經濟的重要組成部分，政府的佔比越來越大，數據顯示到2018年底，34%的美國人通過政府和公共機構購買醫保。
按資金來源分類的醫療健康部門支出佔GDP比例
2018年，醫療健康支出佔政府支出的比例是1990年的兩倍，從11.9%漲到了24.1%，這主要是由醫保政策不斷變動造成的，同時和教育等部門的支出下降也有關。可是，如果政府在醫療保健方面的開支保持這個趨勢的話，很可能不得不通過加稅或者削減其他諸如國防等方面的預算。
公共健康保健部支出佔政府支出的比例
雖然擁有公共和私人保險的人越來越多，很多美國人看病時還是得自掏腰包。2017年，每50個美國人裡就有一個得自掏5000美金出來和醫療系統打交道，每200個美國人裡就有1個要花費10000美金，好消息是每7個人裡面能夠出一個分文不花的幸運兒。
自掏腰包看病的人數與金額分佈圖
美國作為當今世界頭號強國，道理上似乎應該有強大的醫療體系與之配套，但現實卻偏偏說了不，這個體系問題多多。事實上美國在醫療部門花的錢比其他國家都多，但卻沒有取得更好的效果。
這究竟是為什麼呢？容我們娓娓道來。
真相一：從1980年到2018年，美國人均醫療保健支出增長了近三倍
將近四十年來，美國人均醫療保健費用從2900美金飆升至11200美金（兩者均以2018年美金的購買力衡量），增長290%，也就是四十年裡漲了差不多三倍。報告認為醫療保健費用增長的主要原因是人口老齡化，如下圖所示，65至84歲的老者年均醫療保健支出為18100美金，85歲以上為35000美金，而18歲及以下年輕人人均支出僅為4000美金，但是按照老年化比例上升估算，醫療支出的增長率應該只有34%（實際上多出了250%），即使刨去收入增長以及醫療創新的原因，這不合理的費用增速恐怕還是要歸咎於醫療市場層出不窮的問題。
人均醫療保健支出及其年齡分佈
真相二：美國的醫療保健支出幾乎是經合組織平均水平的兩倍
簡單說來，就是美國的醫療保健費用比其他發達國家的貴不少。2017年，美國醫療保健支出佔GDP的比例高達17.1%，而德國的這個數字是11.2%，英國僅只有9.6%。美國醫療保健貴在哪呢？其實公共部門的支出比例倒是差不多甚至還少點，美國公共部門在醫療保健上的支出僅佔GDP的8.3%，私營部門貢獻了大部分，或者說是大部分貢獻給私營部門了，如下圖示，總量上即使考慮到人口數量的差異費用還是偏高，而且美國私營部門支出，也就是美國民眾要自己負擔的醫療費用比例高得驚人。
OECD國家公共和私營支出佔GDP比例
真相三：大多數醫療保健支出用在醫院和專業服務上
那麼大多數錢花哪去了呢？答案是花在醫院（33%）和專業服務（26%）上，所謂專業服務就是諸如牙醫這類不在醫院裡看的醫療項目（牙醫大多是自己的診所，非常市場化）。
醫療保健支出種類佔比
真相四：5%的美國人花掉了全國醫療保健支出的一半
美國醫療支出比例非常不平均，一半人口的醫療支出可能僅佔總支出的3%，而1%人口的醫療支出可以佔到總支出的22%。 這意味著什麼呢，如果你是那1%裡的人，在醫院躺著的花費可能要超過10萬美金，千萬記得要買保險。
美國醫療支出人口分佈情況
真相五：對於那些健康狀況很差的人來說，醫療保健支出高昂且多變
這點倒是非常正常，健康狀況越好醫療支出越少 ，同樣的健康狀況好代表身體情況穩定，支出的變化自然不大。健康狀況差需要的支出肯定也大，但是就不一定穩定了，有的是糟糕到沒藥醫了一分錢都不用花，有的是知道花了也治不好就這麼算了吧，有的是花天價也要治好，價差千種萬種。這就是所謂的幸福都是相同的，不幸就萬紫千紅了。
按健康自檢狀況分類的醫療保健支出
真相六：私人保險醫療保健支出的區域差異巨大
美國一些州的醫療保健支出要比其他州高出不少。中西部的北邊，東海岸的大部分地區和北加州的支出特別高。造成這個現象的原因也很多，醫療水平、供需關係、政策干預等都是相關因素，但報告認為政府應該特別關注醫療市場是否健康運作。這點目測和經濟水平也有一定關係，但依我在中國看病的一些經驗看，某些手術在發達地區做可能還比不發達地區便宜。
私人保險醫療支出地區差異
真相七：在許多城市，同一服務的醫療保健價格差異很大
同樣的醫療服務，在不同城市的價格差距可以非常大。比如在巴爾的摩驗一次血可能只要22~37美金，但在德州的埃爾帕索可能需要144~952美元；加州剖腹產的價格可能是田納西的十倍（仔細看下圖價格還真是好貴啊……）。不過我認為這屬於正常現象，地域大的國家必然存在市場分割和信息不對稱問題，不可能驗個血就跑德州去或者決定剖腹產的時候馬上去田納西吧，各地的醫療水平和人工成本也有差異，所以我認為全國性的價格管制並不現實，但是報告顯示已經有人在推動監管部門的介入這場經濟學上看並不奇怪的價格遊戲。
驗血和剖腹產在不同城市的價格
真相八：美國為醫療保健服務支付的費用比其他發達經濟體高
是的，美國人民又買貴了。在美國，不管是看診、手術還是處方藥，都比其他發達經濟體貴很多。處方藥方面是美國承擔了鉅額研發成本卻在別國遭受了價格限制只能在自己市場撈點錢，比較有白求恩精神；然而更重要的原因卻是醫療市場的失效，賣方市場力太強使得超乎尋常的鉅額利潤成為可能。認真研究了下圖，在英國或者荷蘭生病應該會比較幸福。
部分發達經濟體的醫療服務和處方藥價格與美國對比
真相九：專科醫生、保險公司以及醫院的市場集中度很高
競爭疲軟是美國醫療保健價格高的一個原因。醫療服務提供者合併行為，高門檻的市場準入礙和經營不良的醫院關閉導致市場集中度不斷提高，讓他們成功獲得了定價權。美國醫院的HHI指數接近6000，而超過2500就算市場集中度超高了。（注：HHI指數為一個行業中各市場競爭主體所佔行業總收入或總資產百分比的平方和）
醫療保健部門市場集中度
真相十：美國醫療保健部門的管理性費用是所有發達經濟體裡最高的
又是比別人貴！！！同時這也解釋了為什麼美國醫療費用比別的發達國家貴的原因。這些管理性（即非臨床）費用是指：報銷、事先授權和資格確定等的手續費，有可能是由病患出也有可能是醫院出，和前文說的政府管理費不是一回事。
發達國家管理性費用支出GDP佔比
真相十一：美國醫生供應受限嚴重
是的，即使是美國，醫生也是珍稀動物。長期以來，醫生數量一直無法滿足居民需求，而一些新的規定讓這情況更加雪上加霜，2015年，美國有43個州要求醫師必須具有博士學位才能執業。但如果你是個美國醫師的話，這可能是個好消息，正是因為這種短缺，美國醫生的薪酬水平要比他們在其他發達國家的同行們高多了。
美國醫生社區需求和職位數/醫生收入相較總體勞工收入
真相十二：隨時讓你的心跳（或者直接不跳）的賬單
這點聽起來像傳說，但確實是真的。當病患一不小心選擇了保險範圍以外的醫療項目，賬單的驚奇程度可以讓他再搶救一次。最可怕的是，病患往往沒有能力甚至機會選擇要不要購買保險外項目，比如直升機救護什麼的，這無疑打擊了美國人民購買保險的積極性。
可能會奪走你心跳的賬單種類
總結
健康經濟學是有關健康和保健消費、生產中的效率，效益，價值等問題的經濟學的一個分支，研究健康市場上的供給與需求平衡問題，在國外是一個非常熱門的經濟類專業。今年突如其來的疫情讓我開始關注這個分類，又正好看到The Hamilton Project下這份名為A Dozen Facts about the Economics of the U.S. Health-Care System的報告，所以在這裡為大家分享解讀。
當通讀完整篇報告，我不禁思考，美國存在的這些問題，中國是否也存在呢？我們在制度上是否有更好的方法去解決或者預防這些問題呢？即使我們預測到新冠這種大傳染病到來，醫療體制的頑疾會不會讓我們的準備功虧一簣呢？希望能不斷學習，在後續的文章中繼續探討這些問題。
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