买健康保险,自身情况不如实上报,在理赔时会有什么问题?

ruboliang


如实告知,是保险法规定的投保人的基本义务。如果不如实告知,会面临如下的问题。

01解除保险合同,且不承担理赔责任。

根据保险法第16条,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

①故意不告知:不赔,解约,且不退还保费。

②重大过失不告知:如果对保险事故的发生有严重影响的,不赔,解约,但应退还保费。

所以,如果不如实告知健康问题,不但得不到理赔,还可能被解除保险合同,严重的甚至连保费都不回来。

虽然,保险法规定,合同成立超过2年的,不能解除保险合同。但是这并不代表,保险公司对于合同成立前就已经有的健康问题会承担保险责任。而且,如果是医疗险这类短期健康险,合同期限只有1年,需要每年续保,那就不存在2超过2年的问题,保险公司发现你没有如实告知,随时都可能解除合同。

02既往症属于除外责任

对于合同成立之前的疾病,健康保险条款中通常都有除外责任,例如既往症、先天性疾病、遗传病等,是不赔的。


所以,就算你隐瞒健康问题,而且超过了2年,既往症仍然无法理赔。而且2年的时间并不短,你还可能在这期间因为没有如实告知被保险公司解除保险合同,得不偿失。

所以,没有特殊情况,务必严格履行如实告知义务。


老萌有个存钱罐


很高兴回答你的这个问题,我是韩箴言,我大学学的是保险专业,毕业后一直从事保险行业,已经在这个行业13年了,先后做过保险培训、保险企划、产品包装策划、保险销售管理。我今天就从专业理论和实际操作的角度来回答你的这个问题。

首先,买保险是投保人/被保险人与保险公司签订合同,买保险前,是需要保险公司和投保人/被保险人都要进行如实告知的。因为双方信息存在着不对称,也就是投保人/被保险人的自身健康,保险公司是不清楚的;反过来,保险公司的合同条款,保障责任和除外责任等,投保人/被保险人也是不清楚的,所以这就需要双方必须要履行最大诚信原则,也就是必须向对方真诚地充分而准确地告知有关保险的所有重要事实,不允许存在任何虚假、欺骗、隐瞒行为。这个诚信原则不仅在买保险前(订立合同时),在整个合同有效期间和履行合同过程中也都要求当事人具备“最大诚信”原则。那投保人/被保险人如何向保险公司告知呢?一般买保险时,需要客户填写“健康告知”问卷,针对健康问卷所提出的问题,要如实填写“是”或“否”。另外一般投保单上还有“特别说明栏”,也就是让客户除了告知“健康问卷”的问题外,再告知有没有其他的健康问题。

下面,我们来看,如果买健康险时,投保人/被保险人没有如实告知自身情况,理赔时会出现的问题。我们先来看没有如实告知,可以分为以下几种情况:告知不实即误告;不予告知即漏告;有意不报即隐瞒;虚假告知即欺骗等。接下来我们逐一分析。

1、第一种情况:故意不履行告知义务,也就是故意隐瞒事实。比如两年内确诊过肺癌,但是却没有告知,在这种情况下买的保险,即使合同生效了,将来保险公司在两年内调查发现的话,也是有权解除合同的;若在保险公司解除合同前发生的保险事故造成的损失,保险公司可以不承担赔偿责任,同时也不退还保险费。举个例子,如果买保险时,客户故意隐瞒自己确诊过肺癌这件事,将来合同等待期过后,且在两年内,客户找保险公司索赔的话,保险公司会在客户工作以及居住所在地的医院或其他医院来调查客户的就医记录或者相关诊断资料,如果发现客户隐瞒了,保险公司是不赔的,是会解除合同的,并且客户所交的保费也是不退还的。

2、第二种情况:重大过失不履行如实告知义务。指的是投保人因重大过失、疏忽而导致的没有如实告知,比如投保人在医院检查出来患了肺癌早期,但家人担心投保人会受影响,只告诉投保人是普通感冒,投保人并不知道他患有肺癌,然后投保人去买了保险,并没有告知。在这种情况下,这个没有告知的患肺癌的事项足以影响了保险公司是否同意承保,此时,保险公司是可以解除保险合同的,并且在解除合同前发生保险事故所导致的损失,保险公司是不赔的,但可以退保险费。

还要特别说明一下,这个如实告知原则还有一个约束的条款,那就是“不可抗辩条款”。不可抗辩条款是指自人寿保险合同订立时起,超过法定时限(一般规定是2年)后,保险公司将不得以投保人/被保险人在投保时违反如实告知义务(如误告、漏告、隐瞒某些事实)为理由,而主张保险合同无效或者拒绝给付保险金。也就是说,假设一个人在买保险时没有如实告知,那么只要他在两年内不找保险公司理赔,并且保险公司在这两年内也没有调查,或者调查但没有发现他的患病记录,那么两年后,这个人再找保险公司理赔,保险公司就必须要理赔了。在实际操作中,这种隐瞒2年后,再找保险公司去索赔,虽然最后的结果保险公司是要赔的,但是如果涉及大额赔偿的话,一般保险公司会进行各种调查,有可能还会起诉到法院,双方都要找律师,过程非常繁琐曲折,虽然最终判保险公司要进行理赔,但我们可以想一想,此时这个人可能一方面正面临着重大疾病对自己身体的各种折磨,急需保险理赔金来解决医疗费用;另一方面,还要应付着法院的传票起诉,找律师、出庭作证等各种事项,在官司没打赢前,也不可能一下子就可以拿到理赔款,心理上估计也好不到那里去。固然最后赢得了官司,但身心估计已经疲惫不堪、难于承受了。

 

所以,投保时,我们一定要如实告知自己的情况,保险公司会根据我们告知的内容,有可能让我们提供之前的体检报告和住院资料,或者要求我们到指定的医院或者体检机构进行体检,核保结果无非就是:正常承保、除外责任(之前告知的那项疾病或引起的病症不赔)、加费承保(在正常费率基础上多加一些费用才能承保)、延期(暂时不承保,需等待一段时间)、拒保(不予承保)。明白了这些之后,建议大家:保险并不是想买就可以买的,保险是身体健康时为不健康时做准备的,千万不要等到身体出一些问题时,才想起要买保险,也许那时我们有可能就失去被保险保障的资格了,以后所有的健康风险都要自己去独自承担了。

希望我的分享可以帮助到您!


韩箴言


投保人身保险如果没有如实告知,一旦出现风险,保险公司在理赔的时候拒绝理赔的可能性极大。

在保险务实操作中,有些投保客户确实没有做到如实告知,通常在签订保险合同的时候,保险业务员会在如实告知项目中,面对面的逐条询问,很多客户面对这样的问答,有些是无意的,但有极少部分是故意隐瞒,这样导致的后果非常的严重,很多的客户并不知道,由于互联网的发达,只要是在投保之前,曾经在三甲以上级别的医院,进行过体检,或通过门诊对某种疾病的检查结果,都会被录收入到医院的计算机系统,被长期保存,我们国家在北京最有名的协和医院,在没有计算机网络之前,纸质版的病历要保存50年之久。

这些病例的保存都是对投保人未来保险公司进行理赔的依据,保险公司人身保险的理赔核保,是依据保险医学理论。比如说,某客户曾患有严重的妇科疾病,通过三甲以上医院已经确诊为子宫肌瘤,各项检查结果已输入到医院计算机系统,可是这位客户在投保保险时没有如实告知,签下了保险合同,通过核保,保险合同生效,观察期过后,这位客户的病情日益严重,向保险公司提出理赔,这个时候问题和麻烦就出现了,投保时没有如实告知,核保人员通过医院查到了该客户在投保之前就已经确诊为子宫肌瘤,最后保险公司不予理赔。

如果当时在投保的时候,如实告知,保险公司核保的情况有两种,一是根据病情检查结果加费投保,这种加费投保也是很值得的,二是直接拒保,这样可以省去不必要投保的保费。因此,如实告知,包括保险合同的全部条款,对于投保人极为的重要。


东方上院


消费者购买保险是为了转移风险。把自己承受不起,不知道有多大影响的风险,通过订立保险合同转嫁给保险公司。但是保险公司并不是慈善机构,并不是所有的投保都会接受的,在接受投保申请时,会对被保人的风险进行评定,然后决定是否要承保,以什么条件承包。

健康告知则是保险公司做风险评估,确定是否可以承保如何承包的过程。对于不是以健康体投保的投保人可能要多交保费或者是被拒保,这时可能会有人想不要如实告知不就好了,但事情真的是这么简单吗,我们看一下吧!

如实健康告知

健康告知隐瞒案例

李某之父李某康,因右肺腺癌于2010年8月10日入院治疗,到2010年8月24日病情平稳出院。2010年8月25日,李某给李某康在某保险公司购买了8万元的身故险和附加重大疾病险。李某和李某康均在“健康告知”栏就过往病史、住院检查和治疗经历等项目填写为“否”。两人均签字确认其在投保书中的健康、财务以及其他告知内容的真实性,还确认保险公司及其代理人的已提供保险条款,对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确的说明、双方确认合同自2010年9月2日起效。合同条款中的7.1条和7.2条就保险人的明确说明义务、投保人的如实告知义务以及保险人的合同解除全都进行了约定。

2010年9月6日至2012年6月6日,李某康因右肺腺癌先后9次入院治疗。2012年9月11日,李某康以2012年3月28日的住院病历为据向保险公司申请赔付重大疾病保险金。保险公司经调查后发现,李某康于2010年3月10日入院治疗,被确认为“肝炎、肝硬化、原发性肝癌不除外”,因此保险公司在2012年9月17日以李某康投保前存在影响该公司承保决定的健康情况,但在投保时没有书面告知为由,向被保人送达解除保险合同并拒赔的通知。

如实健康告知

健康告知隐瞒案例分析

在上述的案例中,投保人和被保人均在 “健康告知”栏就过往病史、住院检查和治疗经历等项目填写为“否”,也就是说投保人没有如实告知投保前已发生的保险事故。在保险合同成立之前已发生投保事故,如果再投保,则是具有主观恶意,是恶意骗保的不诚信行为,也违反了保险合同的法理。对此保险公司是可以进行拒赔并解除保险合同的,且保险公司无需将投保人已交的保费退还。

为什么出现健康告知隐瞒

1. 担心保费变贵。对保险有点了解或者是在买保险前提前做过功课的人都因该知道对于非标准体投保的,保险公司承保的话可能需要加保费,即是会比标准体投保会贵一点;

2. 害怕被拒保。和第一点类似,对于非标准体投保的,一些大保险公司,品牌影响力大,客户众多所以宁愿直接拒保,也不愿意话更多的人力和时间成本去沟通核实;

3. 粗心马虎,草草应对。有的投保人比较粗心大意,买保险根本不看

如实健康告知

健康告知,或者是随便看一两眼,总觉得自己(或者被保人)身体好没问题,然后匆匆投保。在后续检查看体检报告的时候,发现不仅有甲状腺结节,还有乙肝病毒携带,这些虽然是医生口中说没问题,连药都不用吃的小毛病,其实是非常影响核保结论的;

4. 认为没有住院,所以健康告知全填“否”。有些消费者在购买保险的时候,被个别销售人员告知,只要没住过院的,健康告知栏都可以填“否”,甚至有些消费者在购买保险的时候健康告知都是由他人代为填写,而不是自己亲自填写的。

健康告知小提示

对此,这里有个小提示给大家:不实告知不可取,投保一定要如实告知,为自己(被保人)负责。如果是有过往病史的,更要如实告知保险公司,保险公司会对此安排人工核保,来判断是否承保。如果告知以后,保险公司做出承保决定,过往病史不会影响理赔。





谁是谁的谁9888


有可能会影响理赔。这样看具体情况。

先来看看保险法对于如实告知的情况表述:

(1)投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

(2)投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

(3)投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,但应当退还保险费。

在实际的理赔中,如果你没有如实告知的事项非常重要,可以影响保险公司承保,那么发生理赔时,保险公司肯定会拒赔。



午YE游民


在理赔的时候要分析你得的疾病跟你不如实告知有关联吗?保险法有规定

1、投保人故意隐瞒事实或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除保险合同 举例如果客户体重过高,BMI指数超高,极易会引起高血压、心脏等疾病的,隐瞒不报,保险公司按照正常承保,但是后期发现体重超高情况,会影响保费的率定,保险公司会通知你加费或者以后产生这项方面的疾病不与赔付。

2、投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费;这类就是知道自己有保险范围方面的疾病,故意的隐瞒不告知,然后等观察期过去之后向保险公司索赔,这就可以说上是诈保,不但不会赔偿还不退还保费。

3、投保人因过失未履行如实告知义务,对于保险事故发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。

你隐瞒的事情大小,决定了你理赔时的各种问题,如果你当时理赔的疾病跟你隐瞒的事情没有关联,那么不会有多大的问题,但是如果你隐瞒的疾病正好是导致你理赔的疾病的起因的话 那么保险公司有可能不赔付,甚至严重的不退你的保费,以后你在这个公司就有可能再也买不了保险。现在其实不需要考虑那么多,保险生效了就生效了,以后不知道发生哪方面的风险,所以现在只有好好保护自己的身体为第一要责

以上是个人见解,希望对你有所帮助,


保险董姐姐


一般来说如果以往病症对现在出现的病无因果关系,这种的话会赔。但问题是现在好多病在医学上面会有很多的并发症,很难证明以往的病对现在的病毫无任何影响,所以保险公司会拒赔,然后退还保费或现金价值。

别抱有侥幸心理,只要生病去了医院,除了一些乡村医生、赤脚医生可能不登记外,只要上电脑登记了的,就是时间在久远,在理赔时,都会被保险公司的人找出来。还不如坦荡一点,说出既往病症,保险能买就买,不能买就算了,免得日后要用时,心理落差大,反而增加自己的病情。

现在有些保险销售人员在销售保险时,为了把单子做成,把保险卖给你,提升自己业绩,会主动提出让你隐瞒,如果你买了,万一以后遇到理赔,也是会拒赔,而当初的销售人员也许早已没卖保险了,你也没有任何对自己有利的证据,就是告到法院,法院也不会支持于你。

要是每个人都知道自己哪一天会生病的话,提前去买,那保险公司还不得赔死呀?所以要买健康险还得趁早,在自己健康的时候。如果因为即往病症无法购买健康险,也没有关系,说不定自己长命百岁呢,也可以根据自己的实际需求,搭配一些其它的险种。


梦灬小小


投保时的【如实告知】,主要是【健康告知】是投保时的最大诚信原则。健康保险都会有健康告知问询,我国目前采用的是【有限告知】即:有问必答,问啥答啥,不问不答。所以健康告知问询到的如果不如实告知,那么理赔时肯定会有纠纷,甚至拒赔。

看看保险条款对于【如实告知】的释义:

1.我们就您和被保险人的有关情况提出询问的,您应当如实告知。

2.对保险公司询问的所有事项,须进行如实告知。您的任何隐瞒或遗漏,均有可能影响到保险公司的承保决定。一经发现,保险公司可以依法解除保险合同,对保险合同解除前发生的保险事故不承担责任。

3.您填写的信息须真实有效。如您不提供真实、完整、准确的客户信息,可能带来的后果将由您自行承担。

4.若您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承

担给付保险金的责任,并不退还保险费。

5.若您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

6.我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。

上述关于【如实告知】主要有3点

1.故意不告知,不承担保险责任,解除合同,不退还保费。

2.非故意,如真的是忘记如实告知,但是对于保险发生有严重影响,不承担保险责任,解除合同但退还所交保费。

3. 订立保险合同时,保险公司知道为如实告知,承担保险责任,不解除合同。

所以买健康保险,自身情况不如实告知,那么理赔所带来的麻烦甚至拒赔都是不如实告知的结果。别听某些保险从业人员说什么只要不住院,都没事查不出来的鬼话。大数据时代-保险公司要查询你投保前的健康情况,有太多的途径。基本客户投保前都会问询:有无住院或是门诊检查史,或者体检报告个别指标异常?这些都是关乎客户能否正常承保,及后期理赔顺利与否的关键。


完美主义的一路是蓝


保险公司不是吃素的,在给你理赔前会调查你医院的所有就诊记录,现在都是医院都是电脑联网的。2017年颁布的《电子病历应用管理规范(试行)》规定 第十九条 门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患煮最后一次就诊之日起不少于 15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。 保险公司查到会直接拒赔,后果很严重啊。顺便啰嗦一句,自己的医保卡只能自己用,千万不要借给别人用。


李汪谕


您提出的问题分几种情况,不同情况可能有不同的理赔结果:

1,购买保险的时候,你已经对业务员详细说明了自身状况,并且保有证据,业务员并未向保险公司如实上报或者业务员失误等原因,那么这是保险公司和业务员的工作错误导致,应该理赔。

2,购买保险的时候,你是因为种种原因忘报了自己的某些健康状况或者因为隐性原因不了解应该上报,那么保险公司会拒赔但是会退还相应保费。

3,购买保险的时候,你自己明明知道自己身体问题隐瞒上报,并且业务员也尽职尽责费让你看了健康告知的内容,那么理赔时保险公司拒赔,并且不退还保费,情节严重还会被保险公司起诉骗保。



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