這段日子，因為新冠肺炎的緣故，很多病人略有不適都不願意到醫院看了，因為怕交叉感染。
我們理解，也確實鼓勵小問題在家自行解決看看，觀察有無加重或緩解，但並不鼓勵胸腹部不適的病人在家等等看，因為可能是心梗而被耽誤。
筆者在一週前診療過這樣一個病人：中年男性，有高血壓和便秘病史多年，一天前自己覺得肚子有點不舒服，不是肚子疼，而是有點噁心和腹脹。病人知道自己有便秘、胃腸道功能不太好的問題，所以自己在家口服了10片果導片，想拉拉肚子看看再說，畢竟到醫院容易交叉感染，於是就吃了藥等了一天。
（PS：果導片又叫酚酞片，是一種緩洩劑。口服後在小腸鹼性腸液的作用下慢慢分解，形成可溶性鈉鹽，從而刺激腸壁內神經叢直接作用於腸平滑肌，使腸蠕動增加，同時又能抑制腸道內水分的吸收，使水和電解質在結腸蓄積，產生緩瀉作用。）
由於果導片的作用患者腹脹也更明顯了，翻來覆去實在受不了，這才來看了急診。結合病史和患者叩診為鼓音的肚子，想當然的胃腸道疾病診斷成立。
導洩、胃復安應用後，患者緩解了有一半，但還是不徹底，病人還是說腹脹。於是又查了心電圖，發現心梗，這才啟動導管室走胸痛程序。
心肌梗死的病人為什麼會噁心、腹脹？
我們先來解釋我解釋一下病人為什麼會噁心、腹脹。第九版《內科學》在“急性ST段抬高型心肌梗死”這一章中這樣描述：疼痛劇烈時常伴有頻繁的噁心、嘔吐和上腹部脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見，重者可發生呃逆。
從描述中可以看出3點：
第一，噁心嘔吐與胸痛的嚴重程度刺激了迷走神經相關；
第二，噁心嘔吐因為壞死的心肌刺激了迷走神經而引發了胃腸道症狀；
第三，由於心梗後導致心排血量降低，以致胃腸道血液灌注不足，出現以噁心腹脹的胃腸道症狀。
由此可見：胃腸道症狀的出現與胸痛相關，或與壞死的心肌細胞刺激了迷走神經相關。然而只出現腹部症狀而沒有胸痛胸悶實屬罕見。但疼痛畢竟是主觀感受，胸腹本就相連，胸腹真的分的清楚嗎？（要想解決這個疑問，得繼續往下搞清楚迷走神經的生理功能和分佈情況）
迷走神經是何方神聖，為何能讓心梗的胸痛誘發胃腸道症狀，竟搞的如此造作？
常看心血管疾病的看官們對這個“迷走神經”已經不陌生了，今天咱們再跟大家好好的掰扯掰扯。
迷走神經屬於自主神經系統(autonomic nervous system)的一部分，尤其特指副交感神經的傳出部分。自主神經由交感神經系統和副交感神經系統兩部分組，成能調節內臟和血管平滑肌、心肌和腺體的活動。又稱植物性神經系統、不隨意神經系統。 由於內臟反射通常是不能隨意控制，故名自主神經系統（比如，你不能指揮心臟跳或者不跳，你也不能指揮胰腺分泌多少胰島素，也不能指揮胃要不要消化肚子裡的食物）。兩個分系統會在大腦皮質及下丘腦的支配下，既拮抗又協調的調節器官的生理活動。
自主神經系統結構又可分為中樞部分和周圍部分，主要分佈到內臟、心血管和腺體，它們的中樞部也在腦和脊髓內，周圍部包括內臟運動（傳出）纖維和內臟感覺（傳入）纖維，分別構成內臟運動神經和內臟感覺神經。（詳見下圖）
由此可見：自主神經分佈廣泛，從中樞到外周發散，不同的節段負責不同支配區域的功能，但又同屬一脈，有主幹引導，所有內臟器官，尤其是胃腸道，無不接受其支配調遣，猶如溪流匯海的倒序。
我們單獨把心臟這塊的迷走神經掂出來再看看它的走形路線和支配情況
支配心臟的副交感神經節前纖維行走於迷走神經幹中，這些節前神經元的胞體位於延髓的迷走神經背核和疑核。節後纖維支配竇房結、房室交界、心房肌、房室束及其分支，其中右側迷走神經主要支配竇房結，左側迷走神經主要支配房室交界區，迷走神經也支配心室肌，但其纖維末梢的數量遠較心房肌中少。
由此可見：迷走神經在心臟的分佈支配也非常廣泛，支配心臟的副交感神經走形於迷走神經幹當中。
相信不少看官已經看的頭暈了，咱們回到最初的問題上，胸痛為何會引起腹痛？或者心梗了沒有胸痛為何先腹部不適了？
由上述自主神經的分佈和生理分析可見：
支配心臟的迷走神經和支配胃腸道的迷走神經同屬一支，而當心肌細胞壞死以後刺激了其支配區域的迷走神經，而該段迷走神經間接干擾到了支配腹部臟器的迷走神經，因其距離也更近，從而引發腹部不適，出現胃腸道症狀（有城門失火殃及池魚的味道），心梗既可以直接刺激胸部迷走神經出現胸悶胸痛，也可以順著迷走神經幹直接誘發腹部症狀。反觀臨床工作中，胸痛伴隨腹痛的更常見，大家也更好理解，而直接以腹脹為第一主訴症狀而沒有胸痛胸悶的心梗臨床卻鮮有。
如何識別這種隱匿的心梗，避免心臟意外事件發生？
筆者有如下建議：
①對於表述不清的年齡較大患者，如患者描述為腹痛，也應該意識到是“胸痛”的可能，常規做心電圖的篩查。
②莫名其妙的腹部不適最應該重視。莫名其妙指的是患者並沒有明顯吃的東西不對，飲食跟平時一樣正常，卻出現了噁心、嘔吐、腹脹等症狀，此情景應格外重視。
③患者雖然為胃腸道症狀，但通過胃腸道常規治療效果不好，甚至有加重之勢，需查心電圖或做心血管篩查。
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