繼續分享手機裡的手術故事。這個圖片是來自一位南通轉來的心絞痛病人。今天造影提示右冠近段一處侷限性高度狹窄。家屬和患者充分信任我們醫生，由我們決定是否裝支架。充分的信任給了醫生很大的鼓勵，也有很大的壓力，這以後是一"鐵粉"吶！這個時候糾結了，造影提示的病變確實比較重，但是也就70%左右，支架放進去是不是一定能改善患者症狀呢？怎麼辦？再精確評估下。目前我們醫院有血管內超聲技術，血流儲備分數技術和光學相干顯像技術，都在一萬左右，後兩者屬於自費。
（補充：
1.單純造影費用在不到一萬，全進醫保，按比例報銷；
2.支架的費用在3.5萬起步，取決於使用的耗材和支架數量，大部分材料進醫保，按比例報銷；
3.起搏器費用在3-6萬，上不封頂，取決於選擇的起搏器，醫保報銷一口價2.5萬；
4.普通消融的費用在2-5萬，取決於需要使用的耗材，全進醫保，按比例報銷；
5.房顫和一些需要高精度標測輔助的消融費用在7萬多，全進醫保，按比例報銷；
6.左心耳封堵的費用7萬左右，上海市全進醫保，按比例報銷）；
這個病人我們選擇了血管內超聲技術（圖2），檢測了血管最狹窄處，狹窄程度69%屬於臨界病變，血管的最小面積也夠用。但是，這個狹窄（醫生稱"斑塊"）有比較多的脂肪沉積，說明血管不穩定，而且在斑塊的下部（圖3）我們看到了菲薄的纖維帽，也提示斑塊不穩定易破裂。這個情況我們醫生一般有這麼三種治療策略，三者並沒有明顯的優劣：
1.直接放支架，最安心，但是支架放進去可是後悔拿不出來的，並且需要使用最高強度的活血，帶來潛在的出血風險（患者有胃潰瘍）
2.不放支架，藥物治療，優化的藥物治療方案，抗血小板並調脂穩定斑塊。但是也許改善不了症狀，且存在斑塊破裂導致心梗風險，也可能需要不久就再來放支架，“吃兩次苦”；
3.繼續進一步評估其他兩用技術，血流儲備分數能夠評估真正是否缺血，光學相干技術能夠精確評估菲薄的纖維帽的程度，已便決定第一種或者第二種方案，這種策略的唯一缺點是，貴的東西缺點就是貴。
告知到家屬也充分尊重家屬意見，選擇第二種策略。
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