糖尿病患者因為血糖代謝異常，常常引起全身性的問題。作為風溼科醫生，我們關注糖尿病引起的骨骼、肌肉、關節問題。
然而，雖然糖尿病患者的骨骼肌肉問題較多，但很多問題仍不清楚是糖尿病引起的，還是單純的伴隨關係。在這裡，我們不嚴格限定於「因果關係」的糖尿病→骨骼肌肉障礙，而是把糖尿病患者常見的骨骼問題一一討論。
一，腕管綜合徵( Carpal tunnel syndrome, CTS)
有對照研究發現，糖尿病患者相對同年齡、同性別人有更高的手部或肩部疾病的患病率。雖然證據還不夠肯定，但通常可認為糖尿病讓相關手、肩的關節病增加。這其中就包括腕管綜合徵（CTS）。
CTS是正中神經在腕關節韌帶和腕管內其他組織結構之間受壓所引起的一種疼痛性疾病。
據報道高達20%的糖尿病患者存在CTS，而在關節活動度受限的糖尿病患者中，其發生率上升至75%。實際上，CTS病人群裡6%-17%有糖尿病，如把糖尿病前期包括在內，則更高。研究還證實，CTS跟糖尿病的其他併發症無關聯，而跟糖尿病的病程相關。
經典CTS的特點是正中神經支配區(包括第1、2、3指及第4指橈側半)的疼痛或感覺異常(麻木和麻刺感)。
CTS受累時，正中神經的支配區域，參考2
CTS的特徵有：
1，典型症狀
雖然CTS的感覺症狀通常侷限在正中神經所支配的手指，但可累及腕部，甚至全手。感覺異常向近端放射至前臂並不少見，較少見的情況下可放射到肘部以上，乃至肩部。但不累及頸部。
- 手部、前臂或上臂的鈍性疼痛不適
- 手部感覺異常
- 手部無力或動作笨拙
- 正中神經支配區出現上述任何症狀（參考圖）
2，誘發因素
由涉及腕關節屈曲/伸展、抬臂動作的活動，如開車、閱讀、打字及手握電話等誘發。同時固定姿勢也常常誘發症狀。因此睡眠時加重是重要提示。
- 睡眠
- 手或臂長時間維持同一姿勢
- 手或腕部進行重複性動作
3，緩和因素
- 改變手的姿勢
- 甩手
- 置於流動的溫水中
4，病程與晚期改變
CTS常常雙側同時發病，但單側起病的也不少見。部分病例是一側明顯，另一側處於亞臨床狀態。
CTS在不治療的情況下出現「自發緩解」與「加重」的交替。部分病人是從「間歇性加重」進展為「持續加重」。
嚴重的CTS病例會出現運動功能受累。這會導致患側手功能障礙。例如持物、轉動鑰匙或門把手、係扣或開罐子蓋時出現無力或笨拙。臨床體徵可有魚際肌隆起變得萎縮。
睡眠時誘發、加重，這是CTS的特徵之一
CTS診斷要點：
1，符合上述的臨床特徵，排除其他可能則可診斷CTS；
2，對CTS行激發試驗：Phalen試驗、Tinel試驗、手壓腕部試驗、舉手試驗。
然而，上述檢查的敏感性，特異性都不夠理想，尤其是敏感性較差。因此不能因為激發試驗陰性而否定診斷。
Phalen徵檢查：
即腕關節屈曲1分鐘後正中神經支配的手指出現疼痛或/或感覺異常，則進一步肯定CTS。Phalen徵檢查的敏感性68%，也就是會漏診約32%的CTS病人。Phalen尤其容易漏診病程早期的病人。
Phalen的特徵是：CTS越嚴重，其越容易陽性。它一定程度反映疾病的嚴重度。它的特異性約73%，也就是也相當可能誤診。
舉手試驗：
將雙手高舉過頭並保持1分鐘；如CTS症狀再現則提示CTS。其敏感性和特異性跟Phalen徵類似。
聯合檢驗是否增加敏感性，或者特異性，尚無研究。
CTS的激發檢查：Phalen徵檢查，參考2
1，對輕中症病人，首選：腕夾板治療+注射糖皮質激素+物理治療(例如，腕骨活動術和神經滑動訓練)
二， 糖尿病的關節活動受限綜合徵（Limited joint mobility syndrome）
糖尿病患者常有關節活動受限(以前稱為手關節病)。它以關節活動受限為特徵，在手部小關節中最為明顯。其患病率為8%-58%。其風險主要與糖化血紅蛋白數值、糖尿病的病程有關。
目前研究認為，關節周圍結締組織內的異常膠原沉積導致了相關病變。而微血管病變及神經病變可能會通過纖維化和廢用而促使關節攣縮。
關節活動受限是無痛的。患者的就診原因是關節僵硬、攣縮導致握力降低、實施精細動作的能力不斷下降。
手部檢查可能會發現近端指間關節和掌指關節攣縮。可能存在皮膚增厚和蠟樣改變，特別是手指背面皮膚-----有時稱為糖尿病性肢端硬化。
該病常常跟狹窄性手指屈肌腱鞘炎(扳機指)、掌腱膜攣縮症並存。
有兩種簡單的檢查可以診斷手關節活動受限。
1，“祈禱徵”試驗是測試雙手平展合十(如祈禱動作)的能力，用於識別掌指、近端指間和遠端指間關節的攣縮。
祈禱徵，參考2
2，“桌面貼合試驗”評估手掌平放於桌面的能力，用於識別掌指關節的攣縮。
看手掌能否跟平面貼合
也可以用測角計來測量手指及其他關節的屈曲和伸展情況，但通常是臨床研究時用。實際臨床工作時很少用到。
雖然影像學檢查一般不用於診斷關節活動受限，但超聲檢查發現過手部屈肌腱鞘增厚。MRI上的表現包括手指屈肌腱水腫和增厚及腱鞘增大，伸肌腱不受累。
一般認為，積極的血糖控制，讓糖化血紅蛋白數值更低，戒菸，以及適當的物理鍛鍊可以改善病情。雖然這些干預措施缺乏針對「活動受限綜合徵」的高質量對照研究支持。但考慮到符合糖尿病的一般性治療原則，學界普遍支持該治療原則。
（未完待續）
1，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）
2， Uptodate臨床顧問
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