病例003
急性輕症膽源性胰腺炎
患者女性，34歲
主訴：上腹痛伴嘔吐5天。
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入院情況
患者5天前中午進食油膩食物1小時後感左上腹疼痛，未覺疼痛放射，VAS評分6～8分，伴有嘔吐，嘔吐胃內容物，量較多，非噴射性，嘔吐5～6次，嘔吐後腹痛緩解，嘔吐後未進食，無發熱等不適，未予特殊處理。4天前患者早餐後1小時再次嘔吐，嘔吐後腹痛緩解，之後2天又再次發生如上情況，患者自行服用谷維素（具體不詳）後症狀無緩解，期間排便一次，量中等，成形，呈黃褐色。
昨日就診於我院急診，查體：生命體徵平穩，皮膚鞏膜黃染，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟，中上腹輕度壓痛，無反跳痛，Murphy 症（+），腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫。
2
輔助檢查
血常規：WBC 8.04×109/L，NEUT% 72.9%，HGB 135g/L，PLT 184×109/L。
肝胰功能：ALT 388U/L，TBil 142.5μmol/L，DBil 104.2μmol/L，AMY 1418U/L，LIP 45207U/L。
腹部B超：膽囊多髮結石，膽囊壁毛糙增厚，膽總管增寬，主胰管可見。
CT：膽囊多髮結石，膽囊壁水腫、膽汁淤積、膽管末端結石；胰腺水腫，胰周少量滲出。
治療上予禁食水，厄他培南（1g，qd，ivgtt）抗感染，奧美拉唑（40mg，q12h，ivgtt）、奧曲肽（0.1mg，q8h，im）、補液營養支持等治療後，患者腹痛緩解，無噁心嘔吐，今晨大便一次，自訴大便內可見到結石排出，為求進一步診治轉入我科。
既往史
發現膽囊結石 3個月；否認高脂血症，無嗜酒史；磺胺類藥物過敏。
入院診斷
1. 急性輕症胰腺炎
膽源性可能性大
2. 膽囊結石
3. 急性膽囊炎
診療經過
患者入院後查血脂四項：正常範圍。行腹部超聲：膽囊大小6.9cm×3.8cm→7.7cm×4.0cm，壁毛糙增厚，內見強回聲堆積，範圍約6.5cm×1.7cm，膽總管1.2cm→1.0cm，膽囊體積大，膽囊壁毛糙增厚，膽囊多髮結石，肝內外膽管擴張。治療上予禁食水、抑酸、抑酶、補液及經驗性抗感染治療。入院後立即行 ERCP 診療，術中過程順利，見膽總管全程擴張，切開乳頭 0.8cm 後，取出黑褐色結石一枚，留置 7Fr ENBD 管，術後可有胰酶的一過性升高，保守治療後下降，入院 1 周後拔除鼻膽管。
出院情況
患者已開始進食米湯，無腹痛、無嘔吐等不適。查體：T 36.3℃，R 18次/分，心肺查體無特殊，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。血常規：WBC 4.84×109/ L，NEUT% 25.5%，HGB 117g/L，PLT 192×109/L；肝腎及胰腺功能：ALT 97U/L，TBil 24.2μmol/L，ALB 40g/L，Cr 86μmol/L，Urea 3.20mmol/L，AMY 64U/L，LIP 1254U/L。
出院診斷
1. 急性輕症膽源性胰腺炎
2. 急性膽囊炎
3. 膽石症
出院醫囑
1. 注意休息，規律作息、飲食，低脂清淡飲食，忌暴飲暴食。
2. 存在膽囊切除指徵，儘早外科門診就診，評估手術事宜。
3. 口服多烯磷脂酸護肝治療，定期複查肝功能，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）正常後停藥。
4. 注意監測腹部症狀、肝腎功能和胰腺功能變化，如有不適，及時門診、急診就診。
病例點評
患者青年女性，急性起病，病程5天，以上腹痛、嘔吐為主要症狀，發病前有進食油膩食物史，查體中上腹輕度壓痛。輔助檢查：血澱粉酶、脂肪酶升高3倍以上，膽紅素及轉氨酶升高；B超提示膽囊多髮結石，膽總管增寬；CT提示膽囊多髮結石、膽汁淤積、膽管末端結石。既往膽囊結石病史3個月。此患者具有典型的急性胰腺炎的表現（腹痛、胰功能改變和影像學改變）。
胰腺炎病因鑑別診斷：
1）膽源性胰腺炎：膽石症及膽道感染是急性胰腺炎主要病因。患者既往有膽囊結石病史，B超提示膽總管12mm（正常內徑平均值4mm），膽囊多髮結石，考慮膽源性胰腺炎明確。
2）酒精性胰腺炎：患者發病前無大量飲酒，平素也不嗜酒，暫不考慮酒精直接導致胰腺炎發生。
3）脂源性胰腺炎：患者發病前無大量油膩飲食攝入病史，既往無高脂血症，入院查甘油三酯不高，可除外。
4）自身免疫性胰腺炎、藥物等因素，無相關證據。
局部併發症：全腹無壓痛及反跳痛，CT 可見胰腺水腫，胰周少量滲出、未見及胰腺壞死、假囊腫及膿腫等表現，不考慮存在局部併發症。
嚴重程度分類：患者無持續臟器功能損害，無器官衰竭表現，Ranson評分0條，不存在局部併發症，考慮為輕型胰腺炎。
另外，患者進食後上腹痛伴嘔吐，既往有膽囊結石，Murphy徵（+），CT提示膽囊壁水腫，B超提示膽囊壁增厚毛糙，考慮同時存在急性膽囊炎。
本文摘自《協和急診疑難病例解析》(劉業成 朱華棟主編，科學出版社)
科學出版社賽醫學（sci_med）
科學出版社醫藥衛生分社訂閱號
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