接上篇《 》
一，糖尿病神經性關節病
最早是Charcot報道了神經性關節病的原形----脊髓癆所致關節病變。因此，神經性關節病也叫Charcot關節病。該病有多個病因，比如脊髓空洞症等，但今在今天最常見的還是糖尿病所致。
一般認為，糖尿病神經性關節病有如下可能的機制：
- 糖尿病周圍神經病
- 糖尿病自主神經病
- 糖尿病血管病變
- 糖尿病骨代謝異常
目前並無高質量的流行病學調研數據。很多糖尿病神經性關節病的數據來自糖尿病診療中心。他們往往收治的是相對重症，長病程的病人。因此，並不能反映真正的患病率。2003年，一項來自美國退伍軍人的門診、住院病人的年發病率數據是0.12%；跟肥胖、病程長、糖尿病控制不良有關。
糖尿病神經關節病變的臨床特徵：
1，累及部位有？
主要是下肢的跗骨、跗蹠關節，其次為蹠趾關節、踝關節；更少數的有手、腕關節。但膝關節罕見。通常來說是單側病變；雙側也有，但非主流。尤其是雙側同時發作罕見-----也就是通常是一側發作，另一側靜默。
對比的是，脊髓癆主要累及膝、髖和踝關節；脊髓空洞症通常累及肩或肘關節。
2，疼痛不突出
雖然病人會報告「不明的」疼痛感；但疼痛不嚴重，且跟關節破壞等等表現不匹配；
3，皮膚潰破？
有皮膚破損、潰瘍等改變的是少數。
4，軟組織特徵
突發單側足、踝部皮溫升高；皮膚髮紅、軟組織水腫；
5，病程
典型突然起病為主。少數緩慢進展，伴有隱匿性腫脹，偶爾可能伴反覆急性發作。
6，鑑別診斷
要跟化膿性關節病、骨髓炎、痛風、焦磷酸鈣鹽沉積病、複雜性局部疼痛綜合徵等等鑑別。然而，並不能排除跟其他病變共存的可能性。因此，醫生不要忽視其他病變可能性。
一定數量病人因骨破壞而走向骨關節畸形。為減少不良結局，提倡多學科合作治療。其治療方向為：
- 控制體重，
- 減少局部壓力
- 控制糖尿病、
- 改善血管通血
儘管很多醫生選擇骨轉換抑制劑（比如雙磷酸鹽、降鈣素）治療，但無可信證據支持。不排除對特定少數病人獲益的可能性。但需要高質量的研究做支持。
踝關節相對常見
二，肩部病變
糖尿病患者常見：
- 粘連性關節囊炎(凍結肩)
- 鈣化性關節周圍炎(鈣化性肌腱炎)
凍結肩是常見病，對生活影響較大，因此重點介紹它。
凍結肩的好發年齡為40-60歲，發病高峰為55歲左右。40歲前極少發病，女性患者多於男性。
不過，回顧性對照研究證實：跟同年齡、性別人群對比，糖尿病患者的肩痛比率更高。跟糖尿病的病程、血糖控制效果有關。
凍結肩的臨床特徵：
1，病程演變
- 初始期，表現為嚴重瀰漫性肩痛，夜間尤甚，並且肩部越來越僵硬，持續2-9個月。
- 中間期，表現為肩關節僵硬和活動度嚴重喪失，但疼痛症狀逐漸減輕，持續4-12個月。
- 恢復期，肩關節活動度逐漸恢復，持續5-24個月。
2，查體與檢查
常在至少2個平面上出現肩關節的主動、被動活動度顯著降低。最常受類的動作是外旋與外展。凍結肩患者經常難以將手放到背部或臀部。
骨骼肌肉超聲檢查是有幫助的。超聲所示：
- 喙肱韌帶及肩袖間隙軟組織結構增厚(病程早期)
- 肱二頭肌長頭腱腱鞘中的液體增多
- 肱二頭肌肌腱關節內部分及喙肱韌帶周圍的血供增多
3，診斷與鑑別診斷
需要跟肩峰下病變鑑別。比如肩袖肌腱病變、肩峰下滑囊炎或撞擊綜合徵等鑑別。凍結肩的主動、被動都有疼痛、活動受限；肩峰下疾病則是主動關節活動度受限，而被動關節活動度正常。
需要跟風溼性多肌痛、副癌綜合徵等等鑑別。
該病可緩慢自我康復。因此在症狀不重時，建議簡單的休息即可。但疼痛突出時，可能需要局部注射糖皮質激素來緩解疼痛，同時配合物理康復治療。
不過對照研究發現，病程足夠長的時候，干預治療與否沒有區別。治療只是在早期提高生活質量。但遠期結局沒有變化。
很少數的病人可能需要外科干預。但是，相對其他病因，手術治療「糖尿病引起的」凍結肩的效果較差。
凍結肩
三，其他病變
糖尿病很容易合併各種骨骼肌肉病變。除已經討論的多個病變外，還有：
- 骨關節炎
- 痛風
- 瀰漫性特發性骨肥厚(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)
- 焦磷酸鈣結晶沉積病(calcium pyrophosphate crystal deposition, CPPD)
- 糖尿病骨代謝異常，比如骨質疏鬆症
- 糖尿病肌梗死
像DISH、CPPD已經分別在《 》、《 》；
骨關節炎、痛風、骨質疏鬆症等等也有討論。糖尿病肌梗死很罕見。
基於篇幅有限，這裡就不再詳細討論。
1，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）
2， Uptodate臨床顧問
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