案例一：
張先生患有慢性腎臟病（CKD4-5期），一直規律門診隨訪。半年前血肌酐升高到500umol/L左右，在醫生的建議下，提前住院在左側手臂上行動靜脈內瘻成形術手術，並在醫生的指導下進行促進動靜脈內瘻成熟的鍛鍊。
張先生出院後，定期腎內科隨訪，除及時調整藥物外，醫生還對張先生飲食、生活習慣進行相應的指導。半年後，複查血肌酐升高到了700 umol/L，伴有噁心、納差、乏力、血壓升高和下肢浮腫、尿量減少等症狀，醫生建議張先生開始進入血液透析治療。因此，醫生安排張先生再次住院，行相關輔助檢查後，順利通過血液透析誘導期，進入規律透析期，同時對張先生的藥物以及飲食生活習慣進行了調整，一週後出院。2次住院總共花費了約8千元。
案例二：
年輕女性，李女士也患有慢性腎臟病（CKD4-5期），不定期腎內科隨診。5個月前突然血肌酐增長到600umol/L，醫生同樣建議她提前做好透析前準備，唐女士因為害怕而拒絕。雖然醫生對唐女士的藥物以及生活飲食習慣進行了指導，但唐女士認為自己沒有任何不舒服，並沒有將醫生的話放在心上。
回家後，患者也未定期門診隨訪。2個月後，唐女士勞累後感到乏力、胸悶等不適，伴有下肢和眼瞼浮腫，於是趕緊到醫院，複查血肌酐升高到了1000umol/L多，更主要的是出現了高鉀血癥、代謝性酸中毒，醫生只能安排急診血液透析治療。可是唐女士並沒有提前做好動靜脈內瘻，只能先在右側頸內靜脈（脖子）放置了臨時透析導管，再進行血液透析治療。
經過1周的積極治療，病情才得到了緩解和控制，在病情相對平穩的時候，醫生給唐女士做了動靜脈內瘻成形術。可是動靜脈內瘻要4周以上時間才能使用。因此，唐女士不得不繼續使用右側臨時導管透析。在等待內瘻成熟的過程中，唐女士又不幸發生了導管相關性感染，出現上機透析30分鐘左右發熱、畏寒，抗感染保守治療無效，於是拔除了導管，又在右側股靜脈（大腿根）放置了臨時置管。
終於，在住院1個多月後，唐女士的內瘻成熟了。在試用了幾次動靜脈內瘻後，住院時間長達2個月的唐女士終於出院了。這次住院唐女士總共花費約3萬元。
通過兩個典型案例，大家認識到透析前認真、嚴格執行醫囑對於患者健康、經濟和生活質量提高多麼重要。那麼將進入血液透析治療的患者需要做好哪些準備呢？
一般進展到慢性腎臟病4期，腎功能進一步下降，尿毒症毒素不能通過小便排出，尤其是腎功能下降較快時，繼續使用藥物並不能有效控制CKD進展的患者，醫生評估需要半年左右進入透析，就需要進行腎臟替代治療的相關準備和學習。
1. 心理準備：比較理想的情況是預計半年之內將進行腎臟替代治療。首先，需要了解有關的理論知識。腎移植、血液透析和腹膜透析是目前最主要的腎臟替代治療方式。考慮到有限的腎源以及自身經濟等方面的限制，極大多數慢性腎臟病5期患者才接受透析治療（反覆心衰、重度浮腫或高鉀血癥等糖尿病腎病患者，可以適當提前進入血液透析）。血液透析需要到醫院進行，一般每週3次，每次4小時，透析前需要準備好血管通路（一般需要
提前行動靜脈內瘻成形術）。腹膜透析，則需要放置腹膜透析管，經過醫院培訓（非常簡單易學）後在家中進行，時間更自由，可以正常的生活和工作，更適合於血管條件較差，合併心腦血管疾病的患者，也非常適合年輕需要工作的患者。總體，腹膜透析患者醫療費用相對於血液透析偏低。需要注意的是，每種透析模式都有相對的禁忌症或不適合某種透析的情況，需要和腎內科醫生共同探討決定適合自身的透析模式。其中，動靜脈內瘻手術後成熟期至少需要4周；腹膜透析置管術到規律腹膜透析也至少需要1-2周時間。如果因為危機生命的併發症而緊急透析時，則必須進行中心靜脈置管，臨時放置導管容易發生感染，不僅大大增加費用，而且帶來軀體痛苦。理想的方法是聽取腎內科醫生的建議，提前行動靜脈內瘻成形術。同時，需要知道腎臟替代治療必須規律，而且長期堅持，因此要有充分的心理準備。
2. 血管通路的準備：血管通路準備是血液透析之前最主要的準備工作。自體動靜脈內瘻（
最常用的就是前臂動靜脈內瘻成形術，多在左上肢或者是右上肢行動靜脈內瘻成形術）使用方便、併發症相對少，花費費用少，是血液透析病人的首選血管通路，最好在進行透析前3-6個月建立。進行靜脈輸液穿刺時，平時複診抽血和點滴儘量穿刺慣用側手背靜脈，避免使用非慣用手腕部和前臂靜脈抽血或輸液。需要注意的是，人體適合製作內瘻的血管資源非常有限，應該儘量保護好自身的血管資源。即使選擇腹膜透析作為初始透析方式的病人也要了解血管保護的基本內容，以便為將來可能進行透析模式的轉換提前準備。腹膜透析患者暫未討論。3. 有無傳染性疾病：行病毒相關檢查來明確有無相關傳染性疾病，因為這涉及到在哪個區域進行血液透析的問題。乙型肝炎或丙型肝炎病毒陽性的患者和上述病毒陰性的患者，血液透析的區域是不一樣的，需要隔離分區進行血透。
4. 生活方式的調整：合理膳食是慢性腎臟病患者提高生存率的關鍵。要嚴格按照飲食療法進行飲食，因患者的食納差、水鈉受限，極易引起營養代謝紊亂，因此要在醫生指導下調整飲食結構，促進食慾，以滿足機體康復的需要。但需要注意的是，在腎臟病的不同階段，飲食是需要及時調整的，特別是透析前期的患者應注意
保證熱卡攝入，限制含鉀高的食物，控制鈉鹽攝入（不要吃太鹹的食物），控制含磷和含尿酸高的食物。此次，除了按照慢性腎臟病的飲食原則進行飲食調整、保證大便通暢外，尤其養成每天規律檢測血壓，體重和記錄小便量的習慣，學會自我管理。5. 藥物的調整：有一部分年輕患者發現血肌酐顯著升高，偶有乏力，但沒有紅腫熱痛或者胸悶憋氣等不適，故未引起重視，也未進行降壓、糾正貧血和保護腎臟等綜合治療，這種觀念是十分錯誤的。部分高血壓患者，當血肌酐升高至356umol/L，帶有**沙坦類或**普利類降壓藥需要停用。此外，腎臟是大多數藥物代謝後排洩的最重要途徑，因此腎功能受損後，經過腎臟排洩的藥物清除速度減慢，其在人體內蓄積，易產生嚴重的毒副作用，並進一步加重腎臟損傷，因此藥物劑量及時調整十分必要。例如臨床上，糖尿病患者常用的阿卡波糖（拜糖平）就是需要引起注意的藥物之一。阿卡波糖主要通過延緩碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐後血糖。隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產物的血藥濃度顯著增加，
現已明確規定，慢性腎臟病4-5期患者禁止使用。因此，特別是慢性腎功能不全4-5期的患者，如果需要服用其他藥物，建議在專科醫生的指導下服用。5. 家庭上幫助和經濟上的準備：血液淨化治療是一個長期的過程，老年人還需要子女接送，故需要家庭成員的幫助和支持。進入透析後的焦慮、緊張等精神因素能影響血液淨化患者的生活質量，所以保持良好樂觀情緒十分必要。這個過程中，除患者的自我調整外，家人的關愛以及陪伴可以有效消除患者的悲觀情緒，達到正確認識、克服疾病目的，有利於樹立戰勝疾病的信心。此外，雖然國家給予這類特殊人群辦理門診特殊病種醫療補助，但因為尿毒症為全身性疾病，併發症多（高血壓病、腎性貧血、高磷血癥、心衰、肺部感染和繼發性甲亢等），常常需要住院，故每年醫療費用相對較高。
總之，進入慢性腎功能不全4期（某些進入慢性腎功能不全3b期，血肌酐大約在528-707umol/L）的患者，應加強腎內科隨診，在專業醫生的指導下，有計劃的完成腎臟替代治療的各項準備。我們建議從容的、適時地進行透析治療，減少或避免危及生命併發症的發生。
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