02.05 原发性高血压

原发性高血压

一、概述

高血压是一种以体循环压力升高为主要特征的全身性疾病。在血压升高的患者中,90%-95% 的原因不明,既有遗传因素又有环境因素,是两者相互作用、相互影响的多因性疾病,故称之为原发性高血压,简称高血压。另外5%~10%的患者血压升高是由于肾脏、肾上腺或其他疾病引起,称之为继发性高血压,在祛除病因后血压可降至正常。继发性高血压常见病因有:肾实质性高血压(包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾小管疾病、代谢性疾病肾损害如糖尿病肾病及痛风性肾病);内分泌性疾病(主要有原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征);肾动脉狭窄;主动脉缩窄;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征以及药物引起(糖皮质激素、中枢神经类药物、非类固醇抗炎药及某些中草药)的血压升高。


二、临床表现

1.临床表现

多数高血压患者在出现靶器官损害前并无特殊不适,经常是在常规体检筛查中被发现,当血压过高时患者可出现头晕、头痛。少数患者病情进展迅速,出现持续舒张压≥130mmHg,并伴有头痛、视力模糊,眼底出血、渗出和乳头水肿,持续蛋白尿、血尿、管型尿,肾功能下降,临床称之为恶性高血压。部分患者未能及时发现血压升高,而以高血压急性或慢性并发症为首发症状。

2.并发症分为急性并发症和慢性并发症。

(1)慢性并发症:

主要为心脏、脑、肾脏、血管等靶器官损害。①脑卒中:包括出血性或缺血性脑血管病;②心脏:包括左心室肥厚和心力衰竭,前者可通过心电图和超声心动图发现,后者表现为活动后气短及夜间阵发性呼吸困难;③冠心病:初为心绞痛、心肌梗死及缺血性心肌病;④肾脏:蛋白尿、慢性肾功能不全;⑤主动脉夹层(表现为突发胸、腹部撕裂样疼痛伴相应部位主动脉分支闭塞);⑥高血压眼底血管病变(引起视力下降)。

(2)急性并发症:

主要为高血压急症及高血压亚急症。高血压急症是指高血压患者,在某些诱因作用下,短时间内血压突然和显著升高,超过180/120mmHg;同时伴严重靶器官损害,包括:高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心肌梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫。高血压血急症是指血压显著升高超过180/120mmHg,但不伴严重靶器官损害。


三、诊断(鉴别诊断)

高血压的诊断性评估主要包括四个方面:①确定高血压是否存在;②鉴别是原发性还是继发性高血压;③血压分级;④危险分层。

1.测量血压诊室测量血压是评估血压的主要方法,必要时可配合家庭血压及动态血压测量。在未用抗高血压药物的情况下,非同日3次测量,成年人收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg即为高血压。患者既往有高血压病史,目前正在服用抗高血压药物,血压虽低于140/90mmHg,也应诊断为高血压。

2.排除继发性高血压各种继发性高血压的临床表现,见表3-3-3。

原发性高血压

此外,甲状腺功能亢进及主动脉瓣关闭不全时可表现为收缩压升高,脉压增大。应注意与单纯性收缩期高血压鉴别。

3.高血压分级高血压患者血压分级见表3-3-4。血压分级以病史中最高血压数值为依据。若患者的收缩压与舒张压分别属于不同级别时,则以较高的分级为准;单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

原发性高血压

4.高血压的危险因素评估无论是原发性高血压还是继发性高血压,长期的血压升高均可造成心、脑、血管及肾脏等靶器官的损害;靶器官的损害程度不仅直接与血压升高的水平有关,还与患者是否伴有其心血管的危险因素、靶器官的损害程度及合并其他疾病的情况密切相关。高血压危险分层见表3-3-5。

原发性高血压

除血压升高水平以外,表3-3-5中其他危险因素包括:年龄(男性>55岁、女性>65岁);正在吸烟;血脂异常;早发心血管病家族史;肥胖或腹型肥胖。靶器官损害包括左心室肥厚;颈动脉内膜增厚或斑块;血肌酐轻度升高。并存临床疾病包括:脑血管病;心脏病;肾脏疾病;周围血管病;糖尿病。

5.做出完整诊断除应明确为原发性高血压外,还应注明:①高血压分级;②危险分层;③靶器官损害(具体列出)。


1.治疗目的最大限度降低心血管病并发症的发生与死亡的总体风险,治疗所有可逆性心血管危险因素,靶器官损害以及各种并存的临床疾病。

2.治疗目标在患者能耐受的情况下,逐步降压达标

(1)一般高血压患者,血压降至140/90mmHg以下,如果耐受,还可以降低;

(2)65岁以上老年人的收缩压应该控制在150/90mmHg以下,如果耐受,还可以降低;

(3)伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗应个体化,一般可降至130/80mmH以下;

(4)脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg;

(5)急性期的冠心病和脑卒中,按照相关指南的血压管理;舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下,逐渐实现收缩压达标。

(1)高血压初步诊断后立即采取治疗性生活方式干预(非药物治疗):

①减少钠盐摄入,增加钾盐摄入:每人每日钠盐的摄人应低于5g。

②控制体重:成人BMI应控制在18.5-23.9之间;腰围:男、女分别应小于90 cm及85 cm。③不吸烟(包括二手烟)。

④限制饮酒:所有高血压患者应限制饮酒量,每日酒精摄入量男性不应超过25g,女性不应超过15g。

⑤体育运动:定期的体育锻炼可产生重要的治疗作用、降低血压、改善糖代谢。

①高危患者:一旦确诊,立即开始对高血压、并存的危险因素及临床疾患进行综合治疗。

②中危患者:

随访1个月,多次测量血压仍高于正常,可开始药物治疗;血压正常者继续检测血压。

③低危患者:随访3个月,多次测量血压仍高于正常,可开始药物治疗;血压正常者继续检测血压。

(1)常用药物:有5类,包括:钙通道阻滞剂(CCB,主要是二氢吡啶类)、肾素血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂、β受体拮抗剂5大类;此外,还有α受体拮抗剂、作用于中枢的降压药及直接血管扩张剂。

(2)药物选择:在降压药物的选择上,应根据患者的血压水平、临床特点、靶器官损害及各种并存的临床疾患选择适宜的药物。

(3)联合用药:联合用药的目的是加强降压效果、减轻不良反应,达到24小时平稳降压。对于2级高血压或高于目标血压20/lOmmHg和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾病的高危人群,往往初始即需要2种小剂量降压药,必要时可能需3种甚至以上降压药联合使用。推荐的几种联合用药是:CCB+ARB,CCB+ACEI,ARB+利尿剂,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂,CCB+β受体拮抗剂。

我国常用的固定复方制剂有明确的减压作用且价格低廉,可作为基层减压药物的一种选择。

5.高血压急症(见急诊急救部分)

6.高血压的预防

高血压的预防包括一级预防(危险因素的控制)、二级预防(对高血压患者早发现、早诊断、早治疗、预防并发症的发生)汲三级预防(+治疗并发症、延长生命、降低致残致死率)(详见慢病管理高血压部分)。


五、转诊

(1)初诊患者转诊条件:

①合并严重的临床情况或靶器官损害;

②患者年轻且血压水平高达3级;

③怀疑继发性高血压;

④妊娠和哺乳期妇女;

⑤怀疑白大衣高血压的可能,需明确诊断;

⑥为诊断分级、危险分层需要到上级医院进一步检查。

(2)随诊高血压转诊条件:

①按治疗方案用药2-3个月血压不达标;

②血压控制平稳的患者,再度血压升高并难以控制;

③血压波动较大基层医生处理困难;

④出现新的临床疾病;

⑤出现不能解释或难以处理的药物不良反应;

⑥高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难。



审核:虫哥


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