原发性高血压

一、概述

高血压是一种以体循环压力升高为主要特征的全身性疾病。在血压升高的患者中，90%-95% 的原因不明，既有遗传因素又有环境因素，是两者相互作用、相互影响的多因性疾病，故称之为原发性高血压，简称高血压。另外5%~10%的患者血压升高是由于肾脏、肾上腺或其他疾病引起，称之为继发性高血压，在祛除病因后血压可降至正常。继发性高血压常见病因有：肾实质性高血压（包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾小管疾病、代谢性疾病肾损害如糖尿病肾病及痛风性肾病）；内分泌性疾病（主要有原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征）；肾动脉狭窄；主动脉缩窄；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征以及药物引起（糖皮质激素、中枢神经类药物、非类固醇抗炎药及某些中草药）的血压升高。

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二、临床表现

1．临床表现

多数高血压患者在出现靶器官损害前并无特殊不适，经常是在常规体检筛查中被发现，当血压过高时患者可出现头晕、头痛。少数患者病情进展迅速，出现持续舒张压≥130mmHg，并伴有头痛、视力模糊，眼底出血、渗出和乳头水肿，持续蛋白尿、血尿、管型尿，肾功能下降，临床称之为恶性高血压。部分患者未能及时发现血压升高，而以高血压急性或慢性并发症为首发症状。

2．并发症分为急性并发症和慢性并发症。

（1）慢性并发症：

主要为心脏、脑、肾脏、血管等靶器官损害。①脑卒中：包括出血性或缺血性脑血管病；②心脏：包括左心室肥厚和心力衰竭，前者可通过心电图和超声心动图发现，后者表现为活动后气短及夜间阵发性呼吸困难；③冠心病：初为心绞痛、心肌梗死及缺血性心肌病；④肾脏：蛋白尿、慢性肾功能不全；⑤主动脉夹层（表现为突发胸、腹部撕裂样疼痛伴相应部位主动脉分支闭塞）；⑥高血压眼底血管病变（引起视力下降）。

（2）急性并发症：

主要为高血压急症及高血压亚急症。高血压急症是指高血压患者，在某些诱因作用下，短时间内血压突然和显著升高，超过180/120mmHg；同时伴严重靶器官损害，包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心肌梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫。高血压血急症是指血压显著升高超过180/120mmHg，但不伴严重靶器官损害。

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三、诊断（鉴别诊断）

高血压的诊断性评估主要包括四个方面：①确定高血压是否存在；②鉴别是原发性还是继发性高血压；③血压分级；④危险分层。

1．测量血压诊室测量血压是评估血压的主要方法，必要时可配合家庭血压及动态血压测量。在未用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，成年人收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg即为高血压。患者既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

2．排除继发性高血压各种继发性高血压的临床表现，见表3-3-3。

此外，甲状腺功能亢进及主动脉瓣关闭不全时可表现为收缩压升高，脉压增大。应注意与单纯性收缩期高血压鉴别。

3．高血压分级高血压患者血压分级见表3-3-4。血压分级以病史中最高血压数值为依据。若患者的收缩压与舒张压分别属于不同级别时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

4．高血压的危险因素评估无论是原发性高血压还是继发性高血压，长期的血压升高均可造成心、脑、血管及肾脏等靶器官的损害；靶器官的损害程度不仅直接与血压升高的水平有关，还与患者是否伴有其心血管的危险因素、靶器官的损害程度及合并其他疾病的情况密切相关。高血压危险分层见表3-3-5。

除血压升高水平以外，表3-3-5中其他危险因素包括：年龄（男性>55岁、女性>65岁）；正在吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖或腹型肥胖。靶器官损害包括左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；血肌酐轻度升高。并存临床疾病包括：脑血管病；心脏病；肾脏疾病；周围血管病；糖尿病。

5．做出完整诊断除应明确为原发性高血压外，还应注明：①高血压分级；②危险分层；③靶器官损害（具体列出）。

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1．治疗目的最大限度降低心血管病并发症的发生与死亡的总体风险，治疗所有可逆性心血管危险因素，靶器官损害以及各种并存的临床疾病。

2．治疗目标在患者能耐受的情况下，逐步降压达标

（1）一般高血压患者，血压降至140/90mmHg以下，如果耐受，还可以降低；

（2）65岁以上老年人的收缩压应该控制在150/90mmHg以下，如果耐受，还可以降低；

（3）伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗应个体化，一般可降至130/80mmH以下；

（4）脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg；

（5）急性期的冠心病和脑卒中，按照相关指南的血压管理；舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下，逐渐实现收缩压达标。

（1）高血压初步诊断后立即采取治疗性生活方式干预（非药物治疗）：

①减少钠盐摄入，增加钾盐摄入：每人每日钠盐的摄人应低于5g。

②控制体重：成人BMI应控制在18.5-23.9之间；腰围：男、女分别应小于90 cm及85 cm。③不吸烟（包括二手烟）。

④限制饮酒：所有高血压患者应限制饮酒量，每日酒精摄入量男性不应超过25g，女性不应超过15g。

⑤体育运动：定期的体育锻炼可产生重要的治疗作用、降低血压、改善糖代谢。

①高危患者：一旦确诊，立即开始对高血压、并存的危险因素及临床疾患进行综合治疗。

②中危患者：

随访1个月，多次测量血压仍高于正常，可开始药物治疗；血压正常者继续检测血压。

③低危患者：随访3个月，多次测量血压仍高于正常，可开始药物治疗；血压正常者继续检测血压。

（1）常用药物：有5类，包括：钙通道阻滞剂（CCB，主要是二氢吡啶类）、肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β受体拮抗剂5大类；此外，还有α受体拮抗剂、作用于中枢的降压药及直接血管扩张剂。

（2）药物选择：在降压药物的选择上，应根据患者的血压水平、临床特点、靶器官损害及各种并存的临床疾患选择适宜的药物。

（3）联合用药：联合用药的目的是加强降压效果、减轻不良反应，达到24小时平稳降压。对于2级高血压或高于目标血压20/lOmmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾病的高危人群，往往初始即需要2种小剂量降压药，必要时可能需3种甚至以上降压药联合使用。推荐的几种联合用药是：CCB+ARB，CCB+ACEI，ARB+利尿剂，ACEI+利尿剂，CCB+利尿剂，CCB+β受体拮抗剂。

我国常用的固定复方制剂有明确的减压作用且价格低廉，可作为基层减压药物的一种选择。

5．高血压急症（见急诊急救部分）

6．高血压的预防

高血压的预防包括一级预防（危险因素的控制）、二级预防（对高血压患者早发现、早诊断、早治疗、预防并发症的发生）汲三级预防（+治疗并发症、延长生命、降低致残致死率）（详见慢病管理高血压部分）。

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五、转诊

（1）初诊患者转诊条件：

①合并严重的临床情况或靶器官损害；

②患者年轻且血压水平高达3级；

③怀疑继发性高血压；

④妊娠和哺乳期妇女；

⑤怀疑白大衣高血压的可能，需明确诊断；

⑥为诊断分级、危险分层需要到上级医院进一步检查。

（2）随诊高血压转诊条件：

①按治疗方案用药2-3个月血压不达标；

②血压控制平稳的患者，再度血压升高并难以控制；

③血压波动较大基层医生处理困难；

④出现新的临床疾病；

⑤出现不能解释或难以处理的药物不良反应；

⑥高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难。

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审核：虫哥