03.16 單中心乳腺癌術後乳房重建的影響因素

作者：馬林曉曦，黃乃思，郭亮，曹阿勇，柳光宇，胡震， 狄根紅，沈鎮宙，邵志敏，吳炅

單位：復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，上海市乳腺腫瘤重點實驗室，復旦大學上海醫學院腫瘤學系

隨著醫療技術發展和患者教育水平的提高、患者對自我形體和生活質量的重視，術後乳房重建在臨床開展越來越廣泛。除年齡、腫瘤分期外， 患者意願、患者宣教和醫療機構的專業技能均直接影響治療方式的選擇。我國地域遼闊，人口眾多，地區間醫療水平發展不均衡，這導致各地區乳腺癌手術方式有所差異。本研究回顧復旦大學附屬腫瘤醫院收治的乳腺癌患者資料，分析影響乳房重建的相關因素，重點探討患者居住地距離與乳房重建的關係，以期對特定人群開展針對性的宣教並滿足其個體化的需求。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析1999年1月—2015年12月復旦大學附屬腫瘤醫院收治的因單側或雙側0 ～Ⅱ 期乳腺癌行全乳切除術的女性患者的臨床資料。排除保乳術後復發者，共納入16 645例。年齡小於等於35 歲、36 ～ 45 歲、46 ～ 55 歲、56～65歲及大於65歲分別有945例(5.7%)、3 581例(21.5%)、5 847例(35.1%)、4 194例(25.2%)及2 076例(12.5%)，2例年齡不詳。體質量指數(body mass index，BMI)小於25.0、25.0～30.0、大於等於30.0及不詳者分別有11 176例(67.1%)、3 592例(21.6%)、474例(2.9%)及1 403例(8.4%)。參照第8版美國癌症聯合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)癌症分期系統，腫瘤TNM分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期及不詳者分別有 2 195例(13.2%)、4 810例(28.9%)、6 962例(41.8%)及2 678例(16.1%)。全乳切除術後進行即刻或延期乳房重建者882例(5.3%)，未行乳房重建者15 763例(94.7%)。按照居住地分為上海患者8 435例(50.7%)、非上海患者8 210例(49.3%)。按乳房重建方式分為背闊肌肌皮瓣(latissimus dorsi myocutaneous flap，LDMF)±假體乳房重建425例(2.6%)、單純假體乳房重建252例(1.5%)及腹部皮瓣乳房重建205例(1.2%)。

1.2 統計學處理

採用SPSS 22.0軟件進行數據分析。對上海患者與非上海患者的年齡、BMI、TNM分期、手術及重建方式進行χ2檢驗。根據患者居住地分別繪製手術患者來源分佈圖、重建患者來源分佈圖及重建比例分佈圖。以谷歌地圖測量上海到各省會城市、直轄市的直線距離，記為居住地距離。繪製居住地距離與乳房重建比例散點圖，並進行二元Logistic迴歸分析。利用單因素及多因素迴歸分析，探討年齡、BMI、TNM分期及居住地距離對乳房重建的預測作用。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 上海與非上海患者臨床特徵比較

上海患者與非上海患者在年齡、BMI、TNM 分期及手術方式方面，差異有統計學意義(表1)。

2.2 患者居住地及各地乳房重建比例

統計手術患者來源， 患者主要來自上海(50.7%)、浙江(18.2%)和江蘇(13.2%)。其中， 行乳房重建的患者主要來自上海(42.9%)、浙江(19.4%)和江蘇(15.0%)。患者來源的各省、直轄市中，乳房重建患者比例最高的是西藏(33.3%)、廣東(25.8%)和雲南(23.1%)，而上海、浙江、江蘇的重建比例僅為4.5%、5.6%和6.0%。

2.3 居住地距離與乳房重建比例關係

居住地距離與乳房重建比例存在線性相關關係(P=0.035，圖1)，迴歸方程：y(乳房重建比例，%)=3.374+0.004x(居住地距離，km)，表明居住地距離增加導致乳房重建比例上升，但居住地距離對乳房重建比例的影響程度小，迴歸係數僅為0.004。

2.4 乳房重建比例變化趨勢

乳房重建比例逐年變化情況見圖2。上海組與非上海組患者乳房重建比例均呈上升趨勢，但非上海組普遍高於上海組。

2.5 乳房重建影響因素

單因素分析顯示，年齡、BMI、TNM分期及居住地距離與乳房重建比例相關；上述指標納入多因素分析發現，年齡、BMI及TNM 分期是乳房重建比例的獨立影響因素，而居住地距離不是影響乳房重建比例的獨立影響因素(表2)。

2.6 其他因素對居住地距離的影響

對居住地距離與年齡、BM I 及T NM分期做多重線性迴歸分析顯示，居住地距離與年齡(P<0.001)、BMI(P=0.004)及TNM分期(P=0.030)均存在線性迴歸關係，迴歸方程y(居住地距離，km)=-5.557x1(年齡，歲+2.838x2(BMI)+8.860x3(TNM分期) + 406.226。年齡與居住地距離的相關性最強， 且呈負相關。

2.7 不同重建方式與居住地距離的關係

為探究居住地距離與具體乳房重建方式的關係，比較上海組與非上海組患者LDMF±假體、單純假體及腹部皮瓣重建比例。結果提示，組間差異無統計學意義(P>0.05，表3)。分別以居住地距離對上述重建方式比例做線性迴歸，結果提示，差異均無統計學意義(P=0.121、0.100和0.481)。

3.討論

中國癌症統計數據顯示，乳腺癌是女性惡性腫瘤新發人數的第1位。全乳切除術作為一種重要的手術治療方式，在保證療效的同時， 也給部分患者帶來了心理創傷。術後乳房重建在幫助患者維持乳房正常形態、恢復心理健康及提高生活質量方面起到了不容忽視的積極作用。隨著醫療技術水平的提高及患者需求的改變，越來越多的全乳切除患者傾向於乳房重建。美國國家癌症數據庫的統計資料顯示， 1998-2011年即刻乳房重建比例呈遞增趨勢，由10.6%增長至32.2%。本研究亦發現，乳房重建比例呈遞增趨勢，反映了近年來國內醫療水平的發展和患者自我保護意識的提高，更多的患者願意承擔長途旅行帶來的負擔，以獲得更佳的治療。

術後是否行乳房重建受到多種因素影響。患者年齡、BMI及TNM分期均影響乳腺癌患者手術方式的選擇。Howard-Mcnatt等綜合多項研究，提出年齡小於50歲是進行乳房重建的最佳預測因素。本研究證實，年齡較小是進行乳房重建的獨立預測因素，即年齡越小，患者更願意接受乳房重建。BMI偏高會增加術後併發症發生的機會，TNM分期偏晚會增加局部復發風險、降低無病生存率，可能影響患者乳房重建的選擇。本研究證實，BMI增加、TNM分期較晚的患者傾向於不進行乳房重建。

居住地距離影響患者是否選擇行乳房重建，接受醫療服務的機構與居住地距離越遠，乳房重建比例越高。本研究同樣證實二者存在線性關係，同時進一步對是否進行乳房重建進行單因素及多因素logistic迴歸分析顯示，居 住地距離影響是否進行乳房重建，但並非行乳房重建的獨立影響因素。對居住地距離影響因素的分析表明，年齡對居住地距離的影響最明顯，二者呈負相關，居住地越遠的患者，年齡越小。而年齡偏小是進行乳房重建的獨立影響因素，可以解釋為何居住地距離增加造成乳房重建比例增加。此外，醫療資源及患者意願也是居住地距離與乳房重建關係的可能影響因素。專科醫療機構擁有相對專業化的團隊及設備，在專業領域上享有更高的聲譽，可能是患者就診進行乳房重建的原因之一。Albornoz等研究發現，儘管專科醫院距居住地更遠，但患者在專科醫院進行乳房重建的比例比基層醫院更高。而整形外科醫師比例越高，乳房重建手術比例越高。美國的一項研究提示，醫療機構中整形外科專科醫師的數量與乳房重建的成功率呈正相關，因而患者願意長途旅行到專科醫院進行乳房重建。乳房的缺失會對女性乳腺癌患者造成心理創傷，影響外觀及性生活，而術後乳房重建可以在一定程度上彌補這一缺憾。在當地醫療資源無法滿足乳房重建要求的情況下，患者必須權衡自身意願和乳房重建在時間及金錢上的花費，決定是否到其他醫療機構進行手術。我國東部沿海地區經濟較為發達，其經濟壓力相對邊遠地區小。本研究亦顯示，上海、浙江及江蘇患者在復旦大學附屬腫瘤醫院進行全乳切除+乳房重建術的數量最多。同時，三地距離上海較近，旅途造成的時間負擔和經濟負擔較輕，使得手術基數大，造成乳房重建比例較低。而西藏等地距離上海較遠，旅行負擔重，當地經濟欠發達，因而有機會來上海治療的很可能是自身經濟條件高且乳房重建意願強的患者，所以雖然乳房重建數量不多，但因為全乳切除術基數小，故而乳房重建比例高。

民族、收入、教育及是否接受放療也是乳腺癌患者接受即刻或延期乳房重建的考慮因素。由於民族或人種不同，相應的文化差異會帶來患者對乳房重建認知度和接受度的差異，而因為社會地位的不同造成收入及教育程度差異也會影響乳房重建。儘管國內相關研究較少，國外有研究顯示，不同人種即刻乳房重建比例存在差異，如高加索人相對於美國黑人、亞裔和西班牙裔更容易接受乳房重建。收入水平高、受教育程度高的患者更傾向於行乳房重建，這可能與其對自身健康的關注度及對醫學知識的掌握度相關。放療造成局部組織纖維化等改變，影響乳房重建術後的美容結局，因此擬行術後輔助放療的患者可能更傾向於不行乳房重建。部分患者可能擔心乳房重建對術後放療存在影響，因而拒絕乳房重建。本研究數據庫未收集上述資料，故無法分析相關因素對乳房重建的影響。

既往研究表明，乳腺癌術後乳房重建方式與居住地距離有關。Albornoz等指出，相對於即刻假體乳房重建，行自體皮瓣乳房重建術的患者往往居住於離手術中心更遠的地方。這可能與國外假體乳房重建的普及，以及自體皮瓣乳房重建對高質量醫療資源的要求存在關係。本研究嘗試探討居住地距離與乳房重建方式的關係，但未發現明顯相關。乳房重建方式與乳腺癌分期、種族等因素有關，而且國內乳房重建尚未普及， 可能是造成這一結果的原因。

乳腺癌患者的年齡、體質量指數和疾病分期是影響乳房重建的主要因素。同時臨床醫師應注意到，除年齡、BMI及腫瘤分期外，居住地距離也可作為考慮乳房重建的因素之一。但因居住地距離受到其他因素影響，可能與患者年齡差異、醫療資源不均衡及患者自身重建意願強烈程度有關，本研究尚不能證實居住地距離是乳房重建的獨立影響因素；同時，本研究也未評估患者教育水平等重要的影響因素。專業醫療機構的發展與專科醫師的培養有助於居住地乳房重建的開展， 減少長途旅行帶來的時間及經濟負擔。

節選自：《中國癌症雜誌》2018年第28卷第2期