作者：湯小虎1，李明2，吳楠3，沈琳4
單位：1.北京新里程腫瘤醫院外科；2.北京大學腫瘤醫院胃腸腫瘤外科；3.北京大學腫瘤醫院胸外科；4.北京大學腫瘤醫院消化內科
1.初診情況
患者女性，65歲。因排便困難及血便2個月餘、診斷直腸癌4ｄ於2015年11月25日收治入北京大學腫瘤醫院國際診療中心（即北京新里程腫瘤醫院）。患者2個月餘前無明顯誘因出現排便困難，伴血便，血色深紅，每次量約10mL，偶伴黏液便，無腹脹、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、噁心、嘔吐或發熱。於外院就診，2015年11月20日當地醫院行腸鏡示，距肛緣約10cm處可見一增生隆起樣病變，腫物環繞腸腔1/2，腫物表面不平整，可見充血糜爛，觸之易出血，腸腔變形、狹窄，腸鏡勉強通過，病理報告（直腸）腺癌，中分化。起病以來，胃納可，體質量無明顯減輕。既往無高血壓、糖尿病或肝炎等病史，無家族中腫瘤病史。
入院評估體質量指數（BMI）26.3kg/ｍ2，日常生活能力（ADL）評級Ⅰ級，ECOG評分0分。查體示，血壓150/85mmHg（1mmHg＝0.133kPa），全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，心肺無殊，腹平軟，未觸及明顯腫塊，無壓痛反跳痛，肝脾下界未觸及。膝胸位，肛門指檢示，進指6cm未及明顯腸內外腫塊，退出指套無染血。
入院後實驗室檢查結果示，血常規、血液凝固功能以及肝、腎功能未見明顯異常。胸部計算機Ｘ線攝影（CR）檢查提示，右上肺後段可見一約2.2cm×1.7cm結節影，邊緣呈分葉狀，並可見毛刺，其內密度均勻（圖1）。胸部CT平掃檢查示，右上肺佔位性病變，大小3.8cm×2.7cm，縱隔內可見腫大淋巴結（圖2）。2015年11月27日在局麻下行CT引導右肺結節穿刺活檢，過程順利，病理檢查示，非小細胞癌，腺癌可能性大。免疫組織化學結果示，CK（+），CK5/6（-），ｐ63部分弱（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CD56（-），Ki67（+25%～50%），ALK（Ventana）（-），ROS（-），支持肺腺癌。
基因檢測示，可檢測到EGFR基因突變（19外顯子缺失突變）；未檢測到KRAS基因突變。頸部彩超示，左側鎖骨可見多個大小不等類圓形低迴聲及靶環樣回聲結節，較大約1.8cm×1.6cm，邊界清，內可見條狀血流信號，結合病史考慮轉移。2015年11月25日腹部增強CT檢查示，肝右葉內小囊腫，餘未見異常。2015年11月26日盆腔增強MRI檢查示，距肛門約10.1cm處與乙狀結腸交界處直腸內可見一長約4.2cm腫塊，腫塊呈環形，內緣不規則，外緣光整。腫塊在T1加權影像上呈中等信號，在T2加權影像上及脂肪抑制序列影像上呈高信號；骶骨前方、直腸繫膜脂肪間隙內及雙側腹股溝未見確切增大的大淋巴結（圖3）。初步診斷：（1）直腸癌（ⅡA期）；（2）右肺腺癌（ⅢB期）。
2.診療經過
2.1 第1次多學科專家組（MDT）討論及治療情況（2015年12月）
2.1.1 第1次MDT討論
李明主任醫師（胃腸腫瘤外科）：直腸癌臨床分期較早，目前患者局部症狀較為輕微，無明顯嚴重梗阻、出血、惡病質等症狀，可以考慮不以直腸局部治療為主，可行放化療或化療控制病情。
吳楠主任醫師（胸外科）：患者肺腫瘤較大，合併縱隔及左側鎖骨上淋巴結轉移，其臨床分期相對直腸癌較晚，目前不宜行手術治療，並且預期病變進展的可能性較大，可針對患者基因檢測結果給予靶向治療。
患者於2015年12月採取肺癌靶向治療（吉非替尼250mg，1次/ｄ+卡培他濱1500mg，2次/ｄ）。治療2個月後複查。患者自訴自主排便尚可，偶有排便困難，血便無明顯加重，無明顯呼吸系統咳嗽、咳痰、痰中帶血等症狀。胸部CT檢查示，右肺上葉結節較2個月前病灶體積縮小。盆腔CT檢查示，近端局部腸壁略增厚，管腔顯示欠清，盆腔未見積液及腫大淋巴結。
2.2 第2次MDT討論和治療情況（2016年2月）
2.2.1 第2次MDT討論
吳楠主任醫師（胸外科）：肺腺癌控制良好，仍繼續目前治療，暫不考慮局部治療。
沈琳主任醫師（消化內科）：直腸病變化療控制不理想，考慮到目前肺癌控制良好，而直腸癌位置相對較高，切除後吻合，其手術難度並不大，可以考慮手術切除。術後可僅針對肺癌進行治療。
李明主任醫師（胃腸腫瘤外科）：同意沈琳主任意見，直腸病灶通過腹腔鏡手術可以達到根治，並且預期患者恢復期≤2周。
患者於2016年2月23日接受直腸癌低位前切除術，術中順利，術後恢復良好。術後病理檢查示，直腸中低分化腺癌，浸潤腸壁達深肌層，上下切緣未見癌組織，腸周淋巴結1/4轉移。
2.3 第3次MDT討論和治療情況（2016年3月）
2.3.1 第3次MDT討論
沈琳主任醫師（消化內科）：患者經過直腸癌手術，術後病理檢查提示，可以考慮為根治性切除，故術後不必再針對直腸癌進行治療，完全考慮以肺癌為主的治療，可以考慮繼續以吉非替尼治療。
患者術後持續口服吉非替尼（250mg，1次/ｄ）至今。目前患者帶瘤生存，生活質量良好，行肺癌維持治療。
3.討論
結直腸癌患者是最早進行MDT診療的，也是從MDT診療中獲益最多的。通過結直腸外科、其他外科學專業、腫瘤內科、放療科、放射科和病理科等多個專科的合作，相當一部分患者獲得切除原發灶的機會，從而有治癒的希望。為在國內的醫療單位裡規範而有序地開展MDT，2015年3月12日國家衛生計生委醫藥衛生科技發展研究中心牽頭啟動全國大腸癌MDT工程，發佈相關的技術方案，已經在全國鋪開該項活動。
本例患者為直腸癌合併肺腺癌。直腸癌肺轉移是常見的轉移模式，其發生率約20%；而直腸癌合併肺癌並不常見，以往研究表明，在127281例結直腸癌患者中，原發肺癌的發生率僅0.6%（801例），其中同時性存在2種原發腫瘤的發生率更低。因此，當結直腸癌診斷明確，而又有肺部結節的時候，應首先考慮肺轉移可能，但同樣不能忽視雙原發的可能性。由於肺轉移癌和原發肺癌的診治差別很大，所以臨床的鑑別診斷十分重要，通過影像學表現，必要時穿刺活檢，輔以免疫組織化學進行鑑別診斷，通常情況下能夠明確診斷。對於直腸癌合併肺癌這樣的雙原發惡性腫瘤，治療原則是先處理預後差、危及患者生命的腫瘤。但必須指出，隨著治療的開展，治療的目標和手段等需要及時調整，以獲得最好的療效。
本例患者為直腸癌伴同時性肺腺癌，EGFR基因突變型。經MDT討論，初始評估為不可手術切除，在進行肺癌靶向藥物治療後，出現肺部腫瘤顯著退縮，從而獲得機會切除直腸腫瘤。目前患者帶瘤生存，生活質量良好，進入肺癌維持治療期。總體而言，本例患者經MDT討論後，及時把握肺癌退縮時間窗，成功實現直腸癌根治，患者生存及生活質量明顯改善。
本病例提示：（1）對每例患者要仔細評估，動態評估，不可輕易放棄，即使是不可切除的異源性多原發腫瘤，也有可能獲得良好的預後；（2）MDT討論需貫穿整個治療過程，實現動態評估，及時調整治療目標和治療策略，每次MDT討論都有調整治療方案的可能；（3）MDT團隊中每位成員應發揮其專科特長，精誠合作，局部治療配合全身治療，使患者獲益最大化。
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