除了要注意識別平掃CT上血管直徑增大徵、血管內膜徵、鈣化點內移徵這3大徵象，這一點也很非常重要！
作者丨文烈心
來源丨醫學界心血管頻道
醫學界心血管頻道2017-02-10刊發的鄭智《沒有CTA？這三招也能識別主動脈夾層！》一文，讀完意猶未盡。確實，主動脈夾層作為心血管系統的危急重症，尤其是A型者及時識別是爭分奪秒的。
對於絕大多數主動脈夾層病例而言，CTA對於診斷都是一目瞭然的。但限於實際醫療情況，可能沒有條件做CTA、或是顧慮醫療費用、或者是患者胸痛不夠典型，那麼，作為第一步的篩查，平掃CT上去識別主動脈夾層，就具有重要的意義了。
血管直徑增大徵、血管內膜徵、鈣化點內移徵這3大徵象確實是在平掃CT上識別主動脈夾層的重要線索。
但有時，還需要別的招。
臨床案例
患者，男性，57歲，因胸痛就診，患者自訴為鈍痛。無高血壓病史，查體無陽性體徵。
平掃CT如下：
圖1
圖2
圖3
圖4
升主動脈稍有擴張，無明顯內膜片，因年紀較輕，內膜無鈣化點。但再看，該例卻有比血管直徑增大徵、血管內膜徵、鈣化點內移徵三大徵象更兇險的主動脈夾層表現。比較容易識別的是，心包積液、心臟外兩片新月形液體密度影，其內側低密度的是心外膜的脂肪。
圖5
A型主動脈夾層致死的一個重要機制是，心包填塞。
圖6
再看其前縱隔和中縱隔，總感覺比較模糊。此層面前縱隔紅框標註處，中間低密度影為脂肪質地的成人胸腺，那穿行脂肪之間和聚集在其外的液體密度影是什麼？
心包折返以下的升主動脈是位於心包腔內的。心包腔內的主動脈形成夾層後，透過其受損外膜的液體會積聚在心包腔內形成血性心包積液。心包折返以上的主動脈形成夾層後，其滲出液體就會集聚在縱隔，成人胸腺也是有包膜的，滲出的液體集聚在這些包膜間隙的疏鬆組織內形成縱隔血腫。
這個徵象，我姑且稱其為“縱隔血腫徵”。
不管是心包積液還是縱隔血腫，其形成都說明主動脈夾層的外膜通透性良好，也就是說，外膜比較薄。薄，就有一個重大凶險後果——破裂。
你說，這心包積液徵和縱隔血腫徵是不是A型主動脈夾層更兇險的徵象？趕緊CTA核實！
圖7
圖8
典型主動脈夾層，撕裂範圍從根部到主動脈弓。馬上談話，準備手術。可惜，須臾之間，患者意識喪失、血壓消失、心音消失，繼而心電呈一直線……
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