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上海“健康服務業50條”發佈第一天，進步還是倒退，專家們看法不一......
“上海的健康服務業，政策瓶頸已經開始破冰，未來一段時間，醫生集團將以更新的姿態登場亮相。”在朋友圈轉發上海新政“破冰”時，張強醫生集團創始人張強發出上述這段文字。
在改革創新方面，上海一直走在全國前列，特別是“五個中心”“四大品牌”定位形成後，上海先後出臺一系列政策為許多行業的發展帶來利好。日前，隨著《關於推進健康服務業高質量發展加快建設一流醫學中心城市的若干意見》（下稱上海“健康服務業50條”）出臺，上海再為社會辦醫送去切實福利。
“上海此次改革，對於醫療行業整體起到積極作用。”中國非公立醫療機構協會醫院管理分會常務副會長兼秘書長馮慶明表示，人口較多、城市發達的上海在改革上步子邁得很大，所出臺的舉措十分務實，具有推動性。馮慶明做了一個比喻：如果說海南今年出臺的政策是“臨床試驗”，那麼上海則是“科研成果”。
不過，國務院發展研究中心宏觀經濟研究部副研究員江宇直言，上海有些措施需要慎重實施，避免在執行中走偏，違反醫療衛生事業的規律，造成長遠風險。
01
上海政策實操性強
上海“健康服務業50條”首次提出，社會辦醫療機構不受規劃限制，先行放開100張床位及以上的高水平社會辦醫療機構、全科診所和中醫診所規劃限制。這使得上海成為國內首個取消社會辦醫療機構規劃限制的省級行政區。
上海交通大學醫療服務指數研究所所長曹健表示，上海的舉措很有率先性。
事實上，國家層面早已先行給全科診所鬆綁。2017年，國務院辦公廳印發的《關於支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》要求，個體診所設置不受規劃佈局限制。意見還要求，社會辦醫療機構配置大型醫用設備可合理放寬規劃預留空間。
馮慶明表示，“此次上海‘健康服務業50條’相比傳統的政策更具有實操性。”其中顯示，社會辦醫療機構企業所得稅繳納從25%減至15%；職工的教育經費不超過工資8%的可以從所得稅中扣除。“政策對於民營醫院納稅問題做了正向引導。”馮慶明說。
在醫保政策方面，對在高端社會辦醫機構就醫的醫保病人，基本醫療服務的費用由基本醫療保險基金按照公立醫院同等收費標準予以結算，非基本醫療服務費用由病人自負。“政策讓國家醫保和商業保險有效結合，一方面可以減輕國家醫保的壓力，另一方面能夠鼓勵特殊醫療人群就醫。”馮慶明認為，當下人們對醫療品質要求越來越高，政策的引領能夠打破“健康陷阱”。
眾所周知，絕大多數的社會辦醫療機構需要租用經營場地，但馮慶明認為，醫院更適合有自己的場地，這源於醫院都希望做成“百年老店”。 上海“健康服務業50條”恰恰在土地政策方面給予醫院極大優惠：對於營利性醫療機構項目使用醫療用地，符合國家規定的可以協議出讓方式供地；對於存量產業用地，可通過轉型開發、節餘土地分割轉讓、政府收儲等方式進行盤活利用，支持利用以劃撥方式取得的存量房產和原有土地興辦健康服務業。
02
市場與競爭帶來新機遇
毫無疑問，取消社會辦醫療機構規劃限制是把“雙刃劍”。曹健認為，對於一些已經運營的社會辦醫療機構來說，政策或許沒有那麼友好，不受規劃限制的社會辦醫療機構容易產生惡性競爭。“醫療行業與餐飲等其他服務業不同，它需要保證醫療的可及性，如果醫院‘扎堆’，對民眾和醫院本身都不是一件好事。”曹健說。
馮慶明對此表達了不同的觀點。“競爭是件好事，患者始終會追求‘物美價廉’的服務，無論公立還是民營醫院，都需要在患者安全、人文服務、性價比等方面增加自身的核心競爭力，能力不足的醫院在市場競爭中被淘汰也理所應當。” 馮慶明說。
儘管政策放開了社會辦醫療機構的規劃限制，但在市級層面的區域衛生規劃上，上海仍然對健康或醫學園區進行統籌劃。根據新政，上海將統籌推進“5+X”健康服務業園區佈局，其中“5”是指上海國際醫學園區、新虹橋國際醫學中心、嘉定精準醫療與健康服務集聚區、普陀桃浦國際健康創新產業園、徐匯楓林生命健康產業園區；“X”是指在楊浦、奉賢、金山、崇明、松江等區域建設若干健康醫療服務業集聚區。
此前發佈的“上海擴大開放100條”和此次發佈的上海“健康服務業50條”，均強調了上海建設國際一流醫學中心的決心，然而自上海國際醫學中心成立以來，上海多家健康服務園區、高端國際醫療機構的建設速度慢於預期。其中一個原因就是醫療機構設置規劃對新設立社會辦醫療機構的限制。
不少外資高端醫療機構屬於營利性醫療機構，既不佔用財政資源，也不佔用基本醫保資源，依然不能免除“被規劃”的命運。因此放開規劃限制後社會辦醫療機構的區域選擇，或許受到健康服務產業園設置的影響。
03
人才和監管仍是重中之重
上海“健康服務業50條”中表明，在人事政策方面，會在醫生多點執業方面有所突破，研究形成利益共享機制，規範醫生跨機構執業行為，釋放醫生生產力，為群眾提供多元化的醫療服務，實現多方共贏。
曹健發現，人才培養是此次發佈政策中的薄弱一環，雖然政策細化了醫生多點執業等政策，但醫生供給仍是一大問題。能否將民營醫院的人才培養納入到全市系統的規劃和培訓中，民營醫院的醫生是否能以第三方協會的名義申報科研課題等，均是未來努力的方向。
長久以來，政府是醫院監管的主體。新政策規定：淡化醫療機構的等級要求，重點審核醫師執業資質和能力；進一步建立和完善醫療機構、醫師不良執業行為積分管理制度，以及不良誠信醫療機構黑名單制度，形成醫療市場退出機制；對於嚴重違規醫療機構，要堅決予以取締、強制退出行業。“這對醫生‘大處方’行為將會有所限制，這也讓監管從過去以醫院為單位的集中監管，變成以患者和醫療質量為核心的個體監管。”馮慶明說。
04
“潑冷水” 上海新政要避免長遠風險
江宇在看到上海“健康服務業50條”之後連連搖頭，認為“這是一種倒退”。
江宇說，當前我國投資空間有限，大量資本希望進入醫療領域“分一杯羹”。上海政策對社會資本甚至營利性資本進入醫療體制給予了很多優惠政策，如果把握不好，特別是如果對利潤率的監管不到位，這種逐利動力就可能衝擊醫療服務的公益性方向，加重患者負擔。
江宇提醒，上海要吸取其他國家醫療服務差異化、碎片化、商業化的教訓。2008年《世界衛生報告》指出了全球醫療衛生體制存在三大問題：一是以醫院為中心，過多資源集中於專科治療，二是醫療服務體系碎片化，降低服務的連續性和整體性，三是醫療服務商業化。這三大問題降低了基本醫療服務的可及性、公平性、公益性。而“健康服務業50條”的不少措施，都在走向這三個問題。例如，放鬆100張床位以上的私立醫院規劃。
在國際上，大多數國家對醫療機構佈局都進行嚴格規劃，因為醫療服務容易誘導消費，放鬆對所謂“特色化”“高水平”的社會辦醫機構，走“大專科、小綜合”的發展道路，就會導致醫療服務出現碎片化、醫療費用快速上升的危險。江宇直言，上海儘管經濟實力強，但醫療費用上漲的壓力也很大，未來如何控制醫療費用過快上漲，仍是需要考慮的問題。
江宇並不認為多點執業、鼓勵公立醫院醫生舉辦個人診所是在“解放醫生”。上海市公立醫院資源豐富，但仍未到過剩的程度，鼓勵公立醫院的醫生多點執業，如果沒有配套措施，公立醫院醫生會加速流失，導致優秀醫生為少數“高端人群”服務，破壞醫療服務公平性。
江宇提醒，上海在改革和創新的同時，要防止國有資產流失。因為公立醫院和社會資本聯合，很容易造成公立醫院及其優質資源變相私有化，成為資本逐利的工具。
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