作者：吳鴻偉 鄧薇 姚宏偉 趙曉牧 楊盈赤 吳國聰 張忠濤 王今 金嵐
文章來源：中華消化外科雜誌,2018,17（2）
【接上文】
三、討論
結直腸癌已嚴重威脅人類健康，其發病率和病死率總體呈上升趨勢。由於我國結直腸癌初篩率不高、篩查順應性差，其發病時腫瘤分期偏晚，易併發穿孔、梗阻、消化道出血等急腹症，顯著增加了死亡風險。
既往研究結果顯示：腸梗阻診斷定義不盡相同，診斷建立在便秘、腹痛、嘔吐等症狀，或需要結合腸管擴張、水腫的影像學徵象，以及手術探查明確，甚至定義梗阻時間>24 h，從而使研究結果一致性較差。筆者團隊根據臨床實踐情況，將腸梗阻定義為梗阻症狀合併影像學表現，綜合考慮了已存在的完全性梗阻和即將引起病理生理改變的梗阻。
筆者中心3年臨床資料中結直腸癌併發腸梗阻的發生率為14.84%，這與以往報道的16%相近。因腸梗阻包含的臨床狀態較多，有急性梗阻、慢性梗阻急性發作，以及感染、腹腔積液、休克等一系列病理生理改變，這對外科醫師的治療決策及圍術期安全性均有較大影響。上述因素是否會影響患者遠期預後尚需進一步研究。
本研究對比了梗阻性結直腸癌和非梗阻性結直腸癌患者人口學資料，其研究結果顯示：患者年齡、性別的分佈一致性較好，梗阻性結直腸癌未顯示出特殊的年齡和性別傾向。左半結直腸癌的腸梗阻發病率更高，佔整體腸梗阻比例為61.62%(61/99)，這與文獻報道一致。
本研究結果顯示：結直腸癌整體臨床分期偏晚，特別是梗阻性結直腸癌患者臨床分期偏晚：潛在可治癒Ⅲ、Ⅳ期所佔比例較高；術前評估為Ⅱ期、Ⅲ期患者，手術探查時腫瘤常已不可切除。這說明術前較難準確評估腫瘤分期，CT檢查對突破腸管的結腸腫瘤評價比較準確，但對淋巴結的評價不夠可靠；另外梗阻性結直腸癌導致的腸壁水腫、淋巴結反應性增生會干擾術前分期。
所以傳統影像學檢查結合功能成像、PET/CT、液體活組織檢查等新的診斷技術，以及建立腹膜轉移預測模型等，均可以增加術前評估準確率，避免不必要的剖腹探查。
本研究術後病理學分期結果顯示：腸梗阻可發生於結直腸癌各分期，腫瘤T分期偏晚並不完全是腸梗阻的原因。這與已有的研究結果相似。Tis、T1期腫瘤仍可發生梗阻。這說明結直腸癌患者發生腸梗阻可能還與其他因素有關，如便秘、結腸冗長、粘連、炎症等。治療方式的選擇需結合患者狀態、梗阻部位、探查結果，以及醫師經驗和醫療條件制訂。
從術後病理資料分析，梗阻性結直腸癌的腫瘤分化程度偏向於低分化，但腫瘤沉積、脈管癌栓或神經侵犯的發生率未見明顯升高。AJCC第8版腫瘤分期系統中淋巴結、血管侵犯和神經周圍侵犯是明確的預後不良因素(證據等級Ⅰ級)。NCCN指南將病理學分化差、腸梗阻和穿孔、淋巴結清掃不足、神經或脈管以及腹膜侵犯列為結腸癌的不良預後因素。不同指南對於結直腸癌預後的影響因素描述不同，梗阻性結直腸癌預後較差的原因還需要進一步研究探討。
在充分完善術前準備的基礎上，對於合適的梗阻性結直腸癌患者行腹腔鏡根治性切除術安全可行。本研究中18.18%(18/99)梗阻性結直腸癌患者成功行腹腔鏡手術。影響術者選擇手術方式的因素較多，如患者年齡、既往手術史、患者意願、外科醫師技能，甚至包含醫師主觀因素。
因此，梗阻性與非梗阻性結直腸癌患者的手術方式比較，差異有統計學意義，但結合其臨床實踐，該統計值並無實際應用意義。手術結果比較：非梗阻性結直腸癌患者根治性切除率更高、清掃的淋巴結數量更多。結合其病理學特徵及預後情況，梗阻性結直腸癌患者預後較差，這可能與急診手術淋巴結獲取數量少、淋巴結分期偏晚等因素有關。
這與以往的研究結果相似。本研究未能分析治療方式中結腸支架使用情況、造口及圍術期併發症情況，目前亦無大樣本臨床研究提供診斷與治療依據，相關結論仍有待進一步研究佐證。
本研究結果顯示：患者中位隨訪3年，梗阻性結直腸癌患者的總體生存率和無瘤生存率均明顯差於非梗阻性結直腸癌患者。進一步分析顯示：總體生存率的差異主要來源於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，無瘤生存率的主要差異來源於Ⅲ、Ⅳ期患者。本研究中Ⅱ期結直腸癌患者佔比例較大。Chin等研究發現腸梗阻是Ⅱ期近端結腸癌預後較差的獨立預測因素。
Wolmark等的研究結果顯示：Dukes B期和C期(對應臨床Ⅱ、Ⅲ期)結直腸癌患者預後與腫瘤位置、梗阻、淋巴結轉移有關。以上數據和文獻均支持梗阻是Ⅱ期結直腸癌患者預後的高危因素。對Ⅲ期患者，已有的研究結果亦支持術前腸梗阻是預後不良的危險因素和預測因素。由於本研究入組條件排除了遠處臟器轉移的患者，Ⅳ期患者生存數據較好。Chen等報道合併梗阻的Ⅳ期結直腸癌預後更差。本研究結果提示：無遠處臟器轉移潛在可切除的梗阻性Ⅳ期結直腸癌患者預後更差。
筆者分析本研究預後結果認為：梗阻性結直腸癌預後差的影響因素較多，包括梗阻性結直腸癌具有淋巴分期更晚、分化更差等侵襲性更強的表現，但脈管癌栓、神經侵犯、腫瘤沉積等預後不良因素結果並不支持。這可能需要結合分子分型等方法探索梗阻性結直腸癌的生物學本質；亟待新的影像學技術、預測模型用於精準診斷；外科醫師應加深對梗阻性結直腸癌的認識，合理選擇急診手術或金屬支架，加強手術質量控制，積極參與多學科協作，從多方面改善患者預後。
綜上，梗阻性結直腸癌患者臨床病理特徵較複雜，易發生於左半結腸，腫瘤分化程度偏向於低分化，手術根治性切除率低，淋巴結清掃數量少，預後較差。因此，梗阻性結直腸癌患者的臨床病理特徵及其預後分析，仍需高質量的臨床和基礎研究論著。
參考文獻【略】
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