05.17 治療慢性乙肝藥耐藥咋辦？妊娠期哺乳期該如何安全用藥？

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前言

據世界衛生組織報道，全球約20億人曾感染乙肝病毒（簡稱HBV）， 2.4 億人為慢性HBV 感染者，每年其中，我國有慢性HBV 感染者約9 300 萬人，其中慢性乙型肝炎（簡稱CHB） 患者約2 000 萬例， HBV 感染可導致肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌。

HBV 主要經血、母嬰及性接觸傳播。經破損的皮膚或黏膜傳播如修足、文身、扎耳環孔、共用剃鬚刀和牙刷等也可傳播。母嬰傳播主要發生在圍生期，大多在分娩時接觸HBV 陽性母親的血液和體液。

HBV 不經呼吸道和消化道傳播，日常學習、工作或生活接觸，如握手、同住一宿舍、共同用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸不會傳染HBV。此外，流行病學和實驗研究未發現HBV 能經吸血昆蟲（蚊和臭蟲等）傳播。

目前，我國治療慢性乙肝藥物除了注射劑型干擾素外，口服藥物只有核苷酸類藥物，它們主要藥物阿德福韋酯、拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋。

（一）、口服核苷酸類藥物怎麼選？

世界衛生組織（WHO）及各國的指南對慢性乙肝初始患者優先推薦恩替卡韋和替諾福韋作為抗乙肝病毒藥物。

實際上，在治療藥物的選擇上，一般根據醫生的臨床評估以及綜合個人情況等來選藥。相關數據統計表明我國治療慢性乙肝常用核苷酸類藥物主要有阿德福韋酯、拉米夫定、恩替卡韋。

（二）、慢性乙肝患者治療中期耐藥如何破？

我們推薦以下挽救方案：

<table><tbody>

耐藥種類

推薦藥物

拉米夫定或替比夫定耐藥

換用替諾福韋,或加用阿德福韋酯

阿德福韋酯耐藥，

之前未使用拉米夫定

換用恩替卡韋,或替諾福韋

時對阿德福韋酯耐藥

換用替諾福韋，或恩替卡韋+阿德福韋酯

恩替卡韋耐藥

換用替諾福韋,或加用阿德福韋酯

發生多耐藥突變

恩替卡韋+替諾福韋,或恩替卡韋+阿德福韋酯

/<tbody>/<table>

TIP：具體挽救方案還需謹遵醫師根據病情決定用藥方案。

（三）、特殊人群怎麼用核苷酸類藥物？

<table><tbody>

藥物

妊娠期

哺乳期

兒童

腎功能損害患者

肝功能損害患者

拉米夫定

詳

見

tip1

暫停哺乳

調整給藥間隔

不需調劑量

替比夫定

不推薦

調整給藥間隔

不需調劑量

阿德福韋酯

不推薦

調整給藥間隔

不需調劑量

替諾福韋

不推薦

≥12歲兒童可用

調整給藥間隔

不需調劑量

恩替卡韋

不推薦

≥2歲兒童可用

調整給藥間隔

不需調劑量

/<tbody>/<table>

Tip：

1、妊娠選藥:

（1）.有生育需求的應在孕前6個月完成治療，治療期間應採用可靠避孕措施；

（2）.妊娠期的CHB治療，應在與醫師充分溝通好病情的情況下，建議使用替諾福韋或替比夫定抗病毒治療；

（3）.抗病毒治療期間意外妊娠，若應用替諾福韋或替比夫定或拉米夫定，在與醫師溝通確認利弊後，繼續應用。若應用的為阿德福韋酯和恩替卡韋，需與醫師溝通、權衡利弊後，確認是否換藥，換藥可用替諾福韋和替比夫定替換。

2、腎功能受損患者口服核苷酸類藥物，僅需根據肌酐清除率調整給藥間隔，不需改變劑量；肝功能無需調整劑量。60歲老人患者用藥主要參考腎功能損害患者調整劑量。有關臨床指南推薦腎功能損害患者使用替比夫定、恩替卡韋。

（四）、慢性乙肝何時可停藥？

無肝硬化的HBeAg（乙肝E抗原）陽性慢性乙肝患者，若獲得穩定的HBeAg血清轉換，慢性乙肝DNA檢測不出，且完成至少12個月的鞏固治療後，可停用口服核苷酸類藥物，停用後，要定期監測。

對非肝硬化HBeAg陰性慢性乙肝患者，若應用核苷酸類藥物持續治療已獲得長期病毒學抑制，且停用核苷酸類藥物後實現密切監測，可考慮停用藥物。

（五）、長期服用核苷酸類藥物，要看好“腎”！

口服核苷酸類藥物主要通過腎臟清除出體外，長期服用可致腎損害。特別長期服用阿德福韋酯和替諾福韋患者，可致低血磷、低血鈣，日常表現為骨骼痛、行動困難、骨質疏鬆、骨折等症狀，故口服核苷酸類患者應定期檢查腎功能和血磷檢測，出現以上症狀應調整劑量或更換其它對腎影響小的核苷酸類藥物，如恩替卡韋。並及時對症治療補充磷製劑、活性維生素D和鈣製劑，一般可較快恢復，並很少出現後遺症。日常上慢性乙肝患者可以食用富含磷和維生素的食物（牛奶、堅果、魚蝦類、蛋類、豆類、肉類等）可防止血磷降低，同時應避免同時使用其他具有腎毒性藥物。如氨基糖苷類、環孢素、免疫抑制劑等。

“治療慢性乙肝是一場持久戰，我們要積極做好 以下幾點：

認識到堅持長期抗病毒治療和定期隨訪的必要性，中斷治療或間斷服藥容易導致耐藥的發生。

正確認識乙肝病毒變異、耐藥的嚴峻性，向醫師瞭解如何監測耐藥，同時應定期自覺到醫院進行檢測。

診療過來向醫師/藥師瞭解治療藥物的常見不良反應，並在日常用藥過程中做好自我監測，一旦發現異常及時就診。

02、飲食

在乙型肝炎的急性發作期，患者應以清淡飲食為主；對於無症狀的輕症乙型肝炎，無需特殊飲食，但應注意營養，不要飲酒。

03、休息

慢性乙型肝炎患者應注意適當休息，放鬆心情。病毒攜帶者或慢性肝炎肝功能完全恢復以後的患者可以從事正常工作，但要注意勞逸結合，每天保證至少7～8小時的睡眠。

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一審：廣東省藥學會 中山大學孫逸仙紀念醫院 伍俊妍

二審：廣東省藥學會 中山大學附屬第三醫院 徐樂加

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