05.17 治疗慢性乙肝药耐药咋办？妊娠期哺乳期该如何安全用药？

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前言

据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染乙肝病毒（简称HBV）， 2.4 亿人为慢性HBV 感染者，每年其中，我国有慢性HBV 感染者约9 300 万人，其中慢性乙型肝炎（简称CHB） 患者约2 000 万例， HBV 感染可导致肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌。

HBV 主要经血、母婴及性接触传播。经破损的皮肤或黏膜传播如修足、文身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙刷等也可传播。母婴传播主要发生在围生期，大多在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液。

HBV 不经呼吸道和消化道传播，日常学习、工作或生活接触，如握手、同住一宿舍、共同用餐和共用厕所等无血液暴露的接触不会传染HBV。此外，流行病学和实验研究未发现HBV 能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播。

目前，我国治疗慢性乙肝药物除了注射剂型干扰素外，口服药物只有核苷酸类药物，它们主要药物阿德福韦酯、拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦。

（一）、口服核苷酸类药物怎么选？

世界卫生组织（WHO）及各国的指南对慢性乙肝初始患者优先推荐恩替卡韦和替诺福韦作为抗乙肝病毒药物。

实际上，在治疗药物的选择上，一般根据医生的临床评估以及综合个人情况等来选药。相关数据统计表明我国治疗慢性乙肝常用核苷酸类药物主要有阿德福韦酯、拉米夫定、恩替卡韦。

（二）、慢性乙肝患者治疗中期耐药如何破？

我们推荐以下挽救方案：

<table><tbody>

耐药种类

推荐药物

拉米夫定或替比夫定耐药

换用替诺福韦,或加用阿德福韦酯

阿德福韦酯耐药，

之前未使用拉米夫定

换用恩替卡韦,或替诺福韦

时对阿德福韦酯耐药

换用替诺福韦，或恩替卡韦+阿德福韦酯

恩替卡韦耐药

换用替诺福韦,或加用阿德福韦酯

发生多耐药突变

恩替卡韦+替诺福韦,或恩替卡韦+阿德福韦酯

/<tbody>/<table>

TIP：具体挽救方案还需谨遵医师根据病情决定用药方案。

（三）、特殊人群怎么用核苷酸类药物？

<table><tbody>

药物

妊娠期

哺乳期

儿童

肾功能损害患者

肝功能损害患者

拉米夫定

详

见

tip1

暂停哺乳

调整给药间隔

不需调剂量

替比夫定

不推荐

调整给药间隔

不需调剂量

阿德福韦酯

不推荐

调整给药间隔

不需调剂量

替诺福韦

不推荐

≥12岁儿童可用

调整给药间隔

不需调剂量

恩替卡韦

不推荐

≥2岁儿童可用

调整给药间隔

不需调剂量

/<tbody>/<table>

Tip：

1、妊娠选药:

（1）.有生育需求的应在孕前6个月完成治疗，治疗期间应采用可靠避孕措施；

（2）.妊娠期的CHB治疗，应在与医师充分沟通好病情的情况下，建议使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗；

（3）.抗病毒治疗期间意外妊娠，若应用替诺福韦或替比夫定或拉米夫定，在与医师沟通确认利弊后，继续应用。若应用的为阿德福韦酯和恩替卡韦，需与医师沟通、权衡利弊后，确认是否换药，换药可用替诺福韦和替比夫定替换。

2、肾功能受损患者口服核苷酸类药物，仅需根据肌酐清除率调整给药间隔，不需改变剂量；肝功能无需调整剂量。60岁老人患者用药主要参考肾功能损害患者调整剂量。有关临床指南推荐肾功能损害患者使用替比夫定、恩替卡韦。

（四）、慢性乙肝何时可停药？

无肝硬化的HBeAg（乙肝E抗原）阳性慢性乙肝患者，若获得稳定的HBeAg血清转换，慢性乙肝DNA检测不出，且完成至少12个月的巩固治疗后，可停用口服核苷酸类药物，停用后，要定期监测。

对非肝硬化HBeAg阴性慢性乙肝患者，若应用核苷酸类药物持续治疗已获得长期病毒学抑制，且停用核苷酸类药物后实现密切监测，可考虑停用药物。

（五）、长期服用核苷酸类药物，要看好“肾”！

口服核苷酸类药物主要通过肾脏清除出体外，长期服用可致肾损害。特别长期服用阿德福韦酯和替诺福韦患者，可致低血磷、低血钙，日常表现为骨骼痛、行动困难、骨质疏松、骨折等症状，故口服核苷酸类患者应定期检查肾功能和血磷检测，出现以上症状应调整剂量或更换其它对肾影响小的核苷酸类药物，如恩替卡韦。并及时对症治疗补充磷制剂、活性维生素D和钙制剂，一般可较快恢复，并很少出现后遗症。日常上慢性乙肝患者可以食用富含磷和维生素的食物（牛奶、坚果、鱼虾类、蛋类、豆类、肉类等）可防止血磷降低，同时应避免同时使用其他具有肾毒性药物。如氨基糖苷类、环孢素、免疫抑制剂等。

“治疗慢性乙肝是一场持久战，我们要积极做好 以下几点：

认识到坚持长期抗病毒治疗和定期随访的必要性，中断治疗或间断服药容易导致耐药的发生。

正确认识乙肝病毒变异、耐药的严峻性，向医师了解如何监测耐药，同时应定期自觉到医院进行检测。

诊疗过来向医师/药师了解治疗药物的常见不良反应，并在日常用药过程中做好自我监测，一旦发现异常及时就诊。

02、饮食

在乙型肝炎的急性发作期，患者应以清淡饮食为主；对于无症状的轻症乙型肝炎，无需特殊饮食，但应注意营养，不要饮酒。

03、休息

慢性乙型肝炎患者应注意适当休息，放松心情。病毒携带者或慢性肝炎肝功能完全恢复以后的患者可以从事正常工作，但要注意劳逸结合，每天保证至少7～8小时的睡眠。

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一审：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍

二审：广东省药学会 中山大学附属第三医院 徐乐加

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