01.26 三陰性乳腺癌新輔助化療療效預測標誌物研究進展

三陰性乳腺癌（TNBC）由於缺乏雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人類上皮細胞生長因子受體2（HER2）表達，無法從內分泌治療或HER2靶向治療中獲益，因此新輔助化療和輔助化療在TNBC治療中的地位尤為重要。目前，新輔助化療已經成為局部晚期TNBC的標準治療方案之一，而且逐步擴展應用到可手術的早期乳腺癌以提高保留乳房手術率。約30%的TNBC患者能在新輔助化療後獲得病理完全緩解（pCR），這些患者的預後得到明顯改善。一項納入12個臨床研究的11955例患者的薈萃分析表明，達到pCR的TNBC患者無論在無事件生存（EFS）還是總生存（OS）上都優於未pCR的患者（EFS：HR=0.24，P<0.05；OS：HR=0.16，P<0.05）。不僅如此，新輔助化療還能為後續的化療方案的選擇提供可靠的藥物敏感性信息。但是對於未達到pCR甚至治療後疾病進展的患者，新輔助化療療效有限，而且可能帶來化療毒性作用和其他局部治療的延遲，早期識別這部分患者能及時制定最佳治療方案。隨著精準醫療理念逐漸深入人心，尋找TNBC新輔助化療療效預測標誌物有助於制定TNBC個體化治療策略，具有重要的臨床應用價值。

1.臨床及病理學指標

早期進行的TNBC新輔助化療療效預測因子的研究主要圍繞傳統的臨床及病理學指標，如患者年齡、腫瘤大小、腫瘤類型和分化等指標，多個研究小組根據臨床病理信息構建多因素的列線圖統計模型，結果得出年齡<35歲、小腫瘤、組織分級差的腫瘤獲得pCR的機會更大。浸潤性小葉癌（ILC）對新輔助化療的敏感性和浸潤性導管癌（IDC）不同。Truin等收集接受新輔助化療的466例ILC和3622例IDC患者，ILC的pCR率低於IDC（4.9%比20.2%，P<0.05）。

雖然這類指標有一定預測價值，但是其敏感度和特異度不高，這可能跟TNBC是一種異質性非常強的腫瘤有關，單一的臨床或病理學指標不能將新輔助化療有效和無效的腫瘤截然分開，因此其預測價值十分有限。

2.分子生物學指標

隨著分子生物學的發展，TNBC相關的生物學因子在新輔助化療療效預測方面的價值也得到越來越多的重視。對於TNBC這種特殊類型乳腺癌來說，其激素受體陰性、HER2低表達的特徵本身就是分子生物學的預測指標之一，各種分子亞型乳腺癌中TNBC對新輔助化療相對敏。但是如前所述，TNBC內部異質性也很強，Masuda等比較Lehmann等提出的7種TNBC分子分型與pCR率的關係，結果得出1型基底樣（BL1）亞型TNBC的pCR率最高達52%，而2型基底樣（BL2）的pCR率是0%，TNBC的分子分型是預測新輔助化療療效的獨立因素。此外，大量的臨床研究對TNBC新輔助化療前空芯針活檢標本中的多種生物學因子的預測能力進行分析，目前已被證實的包括腫瘤增殖相關因子Ki-67和DNA拓撲異構酶Ⅱα（TOPOⅡα）、凋亡相關因子如B細胞淋巴瘤因子2（Bcl-2）和p53等、DNA損傷修復因子如BRCA1/2以及免疫相關因子如腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）等。

Ki-67是一個研究較多但存在爭議的指標，在乳腺癌各類分子分型中，TNBC的Ki-67平均指數最高（P<0.01）。多項研究指出高Ki-67評分的患者對新輔助化療的敏感性較高。Denkert等評價GeparTrio新輔助化療臨床研究中Ki-67指數和pCR的關係，當Ki-67分別為≤15%、15.1%～35%以及＞35%時，pCR分別是4.2%、12.8%和29.0%（P<0.01）。但是個別研究表明，Ki-67並不是新輔助化療獨立的預測因子，例如Kim等對TNBC中Ki-67和另外2個凋亡相關因子Bcl-2和p53的預測價值進行多因素分析發現，只有p53是有效的預測標誌物。而且Ki-67在TNBC內部也存在較大的異質性，不同實驗室對Ki-67的檢測和臨界值選取存在差異，給臨床應用帶來困難，加之目前並沒有針對Ki-67有效的靶向藥物，因此Ki-67的臨床意義有待進一步考量。

乳腺癌易感基因BRCA1/2和TNBC關係密切，約60%～80%的BRCA1突變乳腺癌屬於TNBC，並且這些患者對紫杉類新輔助化療的反應療效較差。BRCA1/2已被證實能通過同源重組修復DNA損傷，其突變則會導致DNA損傷修復缺陷，這種現象被稱作BRCAness。Akashi-Tanaka等發現具有BRCA突變的TNBC患者與BRCA未突變的患者比較，紫杉類新輔助化療後獲得pCR的比例更低（14.3%比77.8%，P=0.007），在26.4個月的中位隨訪時間之後，BRCA突變者無進展生存時間更短（P=0.049）。不過，隨著多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶1（PARP1）抑制劑的問世，針對BRCA1/2突變腫瘤的治療已取得重要突破。PARP1是存在於真核細胞中催化聚腺苷二磷酸（ADP）核糖化的細胞核酶，也參與DNA修復過程，PARP1抑制劑可使DNA斷裂損傷不被修復並積聚成為雙鏈DNA損傷，由於BRCA1/2突變的腫瘤細胞不能通過同源重組修復，最終導致腫瘤細胞死亡。同樣地，鉑類藥物也能引起腫瘤細胞內DNA的交聯，阻礙DNA合成與複製，在BRCA1/2突變的TNBC中有一定的應用前景。綜上所述，BRCA1/2突變可以預測TNBC新輔助化療的耐藥，這些患者可能從PARP1抑制劑或鉑類藥物中獲益。

當前對新輔助化療標誌物的探索已經從BRCA1/2基因層面深入到DNA損傷修復的分子層面，有研究基於雜合型丟失（LOH）和端粒的等位基因失衡（TAI）等建立同源重組缺陷（HRD）評分，預測接受含鉑類新輔助化療方案的TNBC患者療效。研究結果顯示，HRD陽性（HRD≥42或具有BRCA1/2突變）的患者更容易獲得pCR（P<0.05），不僅如此，HRD高評分在非BRCA1/2突變患者中也和高pCR率相關，說明HRD評分可能比單純的BRCA1/2具有更佳的預測價值。

近年來，越來越多的研究發現，TIL水平與TNBC新輔助治療後的pCR率相關，Ono等在92例接受含蒽環類新輔方案的TNBC患者中觀察到TIL高評分會帶來更高的pCR率（34%比10%，P<0.01）。最近一項研究進一步分析CD4陽性和CD8陽性TIL以及TOPOⅡα的表達在紫杉醇聯合蒽環類新輔助化療治療TNBC的意義，單因素分析顯示，三者的高表達與高pCR率相關（均P<0.05），多因素分析還發現，CD8陽性TIL還能帶來更高的5年生存率，具有預後方面的價值。CD8陽性TIL在TNBC新輔助化療的預測意義也在一項多中心的Ⅱ期臨床研究得到驗證。

3.基於組學信息的預測體系

隨著精準醫學理念的發展，研究者已不滿足於傳統分子病理學指標的療效預測，在基因層面尋找更精準的預測標誌物。基於基因芯片和第2代測序等技術對治療前TNBC活檢標本中基因表達譜與療效的相關性進行分析，建立單基因或多基因模型，可以在治療前對新輔助化療的療效進行預判。一項薈萃分析納入多達1419例乳腺癌患者新輔助化療前空心針穿刺標本的基因芯片信息和臨床信息，評估125個化療敏感或耐藥相關基因。結果顯示，患者的pCR率和增殖相關基因關係密切（P<0.01），增殖相關基因的高表達會增高pCR率；尤其對於TNBC來說，研究者篩選出具有預測價值的60個基因，而這其中的38個基因（63.3%）屬於增殖相關基因。Jiang等用轉錄組芯片技術對TNBC癌組織和癌旁組織進行分析，構建mRNA-lncRNA聯合預測模型，不僅能預測TNBC輔助化療的療效，也能預測紫杉醇類新輔助化療的敏感性——評估為低危的患者更容易獲得pCR（P=0.14）。Garcia-Vazquez等在754個微RNA（miRNA）中利用非監督聚類的方法，篩選出1個包含11個miRNA的集合，其表達水平在TNBC新輔助化療pCR患者和未pCR患者中差異具有統計學意義（錯誤發現率≥1.5；P<0.05）；其中4個miRNA（miR-30a、miR-9-3p、miR-770和miR-143-5p）預測新輔助化療療效的價值在11例TNBC患者中得到證實，其高表達能帶來更長的無瘤生存期（DFS）。

Jiang等對TNBC新輔助化療PC方案（紫杉醇＋卡鉑）治療前和治療後的腫瘤組織進行外顯子組測序，檢測到2種TEKT4胚系突變富集於治療後的腫瘤，並且在另外一組84對樣本中發現10%的腫瘤在化療前和化療後發生TEKT4變異；TEKT4能通過降低微管穩定性引起乳腺癌對紫杉醇耐藥，攜帶TEKT4胚系變異的患者與野生型TEKT4比較，其無瘤生存期和總生存率均下降（P<0.05），提示TEKT4變異在乳腺癌新輔助化療預測和預後方面的意義。在治療前對患者TEKT4基因變異進行檢測，能更精準地制定個體化治療方案，目前相關的臨床研究正在進行中。

隨著組學技術的不斷髮展，一系列TNBC新輔助化療療效預測標誌物相繼被發現，然而憑藉單一指標往往不能精確預測化療療效，聯合患者的臨床病理信息、分子生物學指標以及基因層面的標誌物可能顯著提高預測的準確度。此外，目前對於TNBC新輔助化療預測標誌物機制方面的研究尚不夠深入，未來的研究不僅要鑑定出預測靶標，而且要針對靶分子研製靶向藥物，聯合或不聯合化療，為患者制定最佳的個體化治療方案。

節選自：實用腫瘤雜誌2017年第32卷第6期