醫療保險監管是醫療保險管理的重要內容,對推進醫保基金合理利用、提高醫保基金使用效率、為參保人提供更優質的醫療服務都有重要影響。但當前騙取、套取醫保基金的違規違法行為時有發生,嚴重損害了參保人的權益,影響醫保基金安全穩健運行。在醫保管理新形勢下如何完善醫保監管,提高醫療服務質量，成為擺在我們面前的重大課題。
為進一步探討新時期如何加強醫保監管,提升管理能力,提高醫療服務水平,2018年5月19日，《中國醫療保險》雜誌社邀請人社、衛健醫保管理部門、定點醫療機構及相關專家以“完善醫保監管,提高醫療服務質量”為主題在陝西西安舉辦第九期醫保對話論壇。現將論壇具體情況彙總如下：
醫保部門對醫保監管是
法律和政策賦予的責任
從法律層面講，《中國社會保險法》明確賦予社會保險行政部門的醫保監管權，並在第八十七、八十八條對以欺詐、偽造證明材料和其他手段騙取社會保險基金支出的、騙取社保待遇的醫療機構、藥品經營單位、參保人的處罰做出了明確規定。同時，醫保經辦機構對定點醫療機構實行協議管理政策，醫保管理部門作為醫療服務的購買者，對醫療服務質量的監管是市場購買的必然要求。另外，由於醫療服務本身的專業性和特殊性，需要醫療服務購買方代表廣大參保人員對醫療服務的實施監管和審核，確保醫療服務質量和控制醫保基金支出。
醫保監管的內容和方法迅速發展
監管成效顯著
從醫保監管制度之處到現在，醫保監管範圍和手段也不斷在發展進步，監管範圍從以住院醫保費用為重點，到覆蓋門診就醫和藥店購藥；監管方式從以醫保管理人員現場抽查稽核為主到以醫保智能監控系統為代表的大數據應用為主，現場稽核為輔助；監管制度從以對定點醫療機構的協議管理為主，延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，並建立醫保醫師管理制度。
同時隨著國家醫療改革的推動，“三醫”聯動快速推進，各地在加強醫保監管方面探索發展出了許多思路，並取得了良好的成效。如西安市以定點協議管理為抓手，建立定點醫療機構准入退出紅黑名單制度；突出智慧監管的優勢，完善醫保智能監控系統；結合社保綜合櫃員制建設，成立了監管稽核部，加強了監管隊伍，建立了多層次的監管體系，2017年扣除違規費用812萬，保證了醫療基金的運行平穩，成效顯著。成都市在依託傳統監管方式的基礎上，通過探索醫保和商保合作、引入第三方會計師事務所對定點醫療機構專項審計、建立專家評審制度、廣泛開展社會監督，建立了醫保監管的多方共治體系，實現了對成都市10887家兩定機構的監管。上海市通過建立專業化的醫保執法隊伍，並出臺醫保監管實施細則，完善受檢對象權益申訴機制、健全舉報投訴事項受理處置制度、建立核查督辦結果反饋工作機制，打造了陽光執法平臺，同時藉助移動互聯、大數據等信息技術，推進醫保監管信息化建設，提高監管效能，實現了對1011家定點醫療機構、875家定點零售藥店、7萬餘醫保執業醫師的有效監管。
醫保監管依然面臨嚴峻挑戰
雖然醫保監管的隊伍在不斷壯大，監管的方式和手段不斷優化，尤其是信息技術發展帶了快速變革，極大的提高了監管效率，但是因為醫療服務本身的複雜性和專業性，要進一步提高醫保的監管水平依然存在很多難題。
首先是醫療服務身的特殊性和專業性對醫保監管人員提出了更高的專業要求。醫療行為本身具備極高的專業性，專業壁壘非常高，判斷什麼是合理必須的醫療行為，往往邊界不明確，需要動員更多專業的力量來判定，實際操作成本高，機制也未完全建立。
其次是專業化的醫保監管隊伍人未完全建立，醫保監管隊伍面工作壓力大。目前只有上海、天津等地建立了專業的醫保監管隊伍，全國大多數地方沒有建立專業的醫保監管隊伍，尤其是現在醫保已經覆蓋超過13億人，亟需建立專業的醫保監管隊伍。
然後是醫保統籌層次低，跨統籌區監管難度大。目前基本醫保以市級統籌為主，各統籌區單建醫保信息系統，相互之間信息共享程度低，尤其是隨著異地就醫人次的快速增加，異地就醫監管的壓力進一步增大。
同時目前全國未實現藥品目錄編碼的統一、各地智能能監控系統的規則庫也不統一，為醫保信息的共享和監管增加了難度，不利於醫保監管工作的開展。
另外，醫保監管水平在進步的同時，醫保欺詐手段也在不斷提高，騙保、套取醫保基金的事件時有發生。如近年來在安徽、江蘇、海南發生的醫保騙保事件，都說明我們的監管工作還任重道遠，需要進一步增強醫保監管的能力。
做好醫保監管的關鍵在於建立以信息技術應用為基礎的多方共建共享監管治理體系
做好醫保監管工作事關基本醫療保險制度的穩健運行，關乎廣大參保人的切身利益，目前，我們在監管工做方面既積累了豐富的經驗，也打下了良好的基礎，但依然有許多工作要做，一要繼續加強醫保定點協議管理，完善醫保醫師管理制度。實現醫保監管從對醫療服務機構的監管，到對醫務人員醫療行為的監管。二要進一步推動醫保信息系統建設，完善醫保智能監控系統。推進藥品編碼的統一工作，充分利用互聯網大數據的技術優勢，完善醫保智能監控系統，提升醫保智能監控系統的效率。三要打造專業醫保監管隊伍建設，逐步建立專業化的醫保稽核隊伍，加強醫保監管隊伍能力建設。四要加強部門協作，推進醫保、醫療、醫藥的合作聯動機制，推進醫療行業內的監管和自律、發揮社會監督的作用，建立社會多方參與共建、共享的醫保監管治理體系。
特別鳴謝
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