整理 | 園林
排版 | 馮橙橙
校對 | 何飛
『向日葵問答』是向日葵兒童的旗艦科普項目。
第96期，我們有幸邀請到上海交通大學醫學院附屬新華醫院放療科蔣馬偉老師，為我們解答關於“兒童腫瘤放療及綜合治療”方面的問題。
Tips：因為無法對患者面對面進行診斷，不瞭解患者的具體病情，醫生的意見僅作參考，具體治療方式請諮詢主治醫生。
01
Q：男，11歲，視路膠質瘤，2019年1月手術切除大部分腫瘤，病理為毛細胞星形細胞瘤一級，現已觀察1年，無症狀，未做任何後續治療。
請問：
（1）如果孩子病情進展，可以放療嗎？放療對孩子遠期影響大嗎？
（2）視路膠質瘤現在放療效果能優於化療嗎？
A：如果腫塊已經影響到視力了，應該要馬上進行放療了，因為放療的作用主要是保視力。如果腫塊還不是太大的話，可以等一等。但是在等待的同時一定要複查，核磁必須要勤做，一定要每兩三個月複查核磁，一旦腫塊有增大的趨勢，必須要加用化療。化療的作用主要是延緩腫瘤的生長。孩子已經11歲了，如果真的要放療的話，對小孩的生長髮育影響也不會太大。
02
Q：女，5歲，口咽部尤文肉瘤，4歲發現時腫瘤3.6 cm，2019年1月活檢確診，3月初化療，VDC/IE交替化療5個療程後手術摘除，6-7療時在新華醫院放化療同步，31次已結束，原發處核磁複查正常，目前第11療程中。
請問：
（1）放療結束已經快3個月，目前出現下巴與頸部軟組織輕微腫大，核磁顯示原發部位正常，無明顯復發轉移，頸部軟組織輕微腫大，不知如何處理？
（2）放療後出現不少齲齒，會換新牙嗎？如果要拔除乳牙是不是要2年後才能進行？
（3）近幾次化療的高峰期經常會出現喉嚨發炎，停化療後會改善嗎？
A：（1） 如果頸部核磁沒有什麼腫脹，那就不去管它，因為沒有腫塊；
（2） 原則上一般要5年以後才能拔，但是小孩如果正常掉牙的話，也是沒什麼問題的；
（3）為什麼會有炎症？就是因為化療以後抵抗力差了，所以停了化療以後也會好的。
03
Q：男孩，2歲，1歲11個月時確診腹部神母細胞瘤，5 cm大小，全身多處骨轉，包括頭部左頂骨、左眼眶骨。給予四期高危化療方案用藥，共9個療程。2個療程後腫瘤縮小一半，4個療程後手術，第5、8個療程時腹部增強CT顯示無變化，骨掃描結果顯示好轉。
請問小孩頭部需要放療嗎？腹部放療後還能生育嗎？需要用到什麼機器做放療？大概做多少次放療？
A：腹部放療不會影響生育，頭部的話要看，如果轉移的是多部位的顱骨的話，那麼需要放療，這種情況下必須要用TOMO放療，一般的放療做不到。
04
Q：男孩，3歲，1歲11個月發現左腎上腺神經母細胞瘤，骨及骨髓轉移，基因擴增，未分化。術前4個療程，術後2個療程，化療結束後現已完成14次原發部位放療，總量3150 Gy。化療結療時PET-CT顯示原發部位無腫瘤殘餘，但是放療14次後顯示有殘留。
請問：這種應該如何確認是否為殘留？如果為殘留，放療能消除嗎？是否還要配合化療？
A：一般來說是以PET-CT為準，如果PET-CT顯示沒有的話，緊接著放療結束後顯示有，那麼是做的PET-CT還是核磁共振？這道題蠻難回答的，需要確定放療後腫瘤殘留是用的什麼檢查手段。
05
Q：男孩，10個月，神經母細胞瘤4期，中危，3個月大時手術切除，腫瘤3.7 cm × 2.8 cm × 2.0 cm，包膜完整，分化差，低MKI，ki67＜5%，腫瘤包繞左鎖骨下動脈，侵入肋間。術後骨掃描l3椎體骨質代謝輕度異常活躍，轉移可能。按國際4期中危方案化療8個療程。NSE：12.14。
請問：如果PET-CT、核磁結果無異常，還需要放療嗎？
A：包繞血管在影像學上面是一個高危的因素，包繞了血管的手術很難保證能夠清除乾淨，所以必須要加手術後放療。這種情況下放療的量可以給予一個預防量。
06
Q：男孩，4歲，橫紋肌肉瘤，準備眼眶放療，放療位置以球壁為中心（內下）。請問：國內除了質子，首選的是TOMO還是其他方式？如何能更好地保護眼睛不失明？
A：一般來說不用太關注眼球，眼球一般沒問題；主要需要保護的是晶體，如果晶體實在避不開，可以在放療結束兩到三年以後，眼睛視力不好的話可以換一個人工晶體。眼眶的橫紋肌肉瘤治療我們還是首選TOMO放療。
07
Q：男孩，4歲，白血病，18年12月9日確診，兩療程結束後在家小化療，19年9月小化療期間患胰腺炎，胰腺炎愈後，10月份確診為髓外復發。
請問：4週歲兒童可以做全腦放療和全脊髓放療嗎？會有哪些影響嗎？
A：白血病的全腦全脊髓的放療我們主要是應用於中樞白血病，脊髓的話，我們一般以鞘注為主。我們放療主要是放療全腦，我不知道你說的髓外復發是否是指中樞白血病的髓外復發？
08
Q：男孩，2歲，左側小腦卵黃囊瘤，2019年10月開顱內手術全切腫瘤。當時2歲2個月，不能放療，採用了大劑量化療+自體幹細胞移植的治療方案，建議3歲後放療，目前正第4療程化療。術前AFP：80，術後和近期複查AFP及核磁均正常。請問：
（1）自體幹細胞移植完成後小孩2歲8月，可以等到3歲再放療嗎？還是需要提前放療？放療劑量需要多大？
（2）TOMO和普放哪個適合小孩？這麼小的小孩做放療產生副作用的幾率高嗎？
（3）如果去新華醫院做TOMO放療，需要提前多久預約？
（4）做了手術+大劑量化療+放療，治癒率為多少？
A：（1）卵黃囊瘤是一個非常惡性的腫瘤，一般來說如果能拖到3歲的話儘量拖到3歲，如果化療結束以後還沒有到3歲，接近3歲也可以放療。放療的劑量一般要到54左右；
（2）肯定是TOMO，普放不行，普放的等劑量線分佈不好；
（3）如果到新華醫院來做TOMO的話，至少需要提前一週；
（4）治癒率大概是50%-60%。
09
Q：女，4歲，髓母細胞瘤，發病時抽搐嚴重，發現時腦膜已有轉移，右側頂枕葉有一病灶壓迫左手，活動不靈活。化療4個療程，目前在進行放療。
請問：
（1）4歲女童進行TOMO全腦全脊髓放療，頭部和脊髓部位放療的最大劑量是多少？
（2）這種劑量下，對孩子生長髮育和智力發育方面副作用有多大？造成孩子智力障礙的概率大約有多少？
A：（1）頭部一般的預防劑量是54，放療結束以後，如果還有殘留腫瘤的話至少要到60；
（2）全腦全脊髓放療的話肯定對小孩的生長髮育和智力發育都會帶來副作用。對生長髮育的影響是可能造成身高的矮小，還有內分泌的失調；那麼智力方面的副作用，劑量越高對小孩的智力損傷肯定會越大，但我們治療的目的是能生存下來是第一位的，要優先治療腫瘤。
10
Q：女孩，5歲，19年4月確診神經節神經母細胞瘤，硬腦膜和眼眶有轉移，經過4個療程化療後手術，手術後又進行了2個療程化療，於9月份開始進行了2次幹細胞移植，目前等待放療。請問主任，這種情況要不要腦部放療，腦部放療對以後發育有什麼影響？
A：首先這個情況應該不需要腦部的放療，主要是腦部顱骨的放療，所以說對腦的影響不是太大。
11
Q：男孩，2歲3個月，脈絡叢乳頭狀癌（三級），22個月大時查出患腦腫瘤，腫瘤大小近8 cm × 8 cm，於2019年7月31日開顱手術切除，未能全切，已行6個化療療程，目前狀況良好。
請問：針對脈絡叢乳頭狀癌，2歲多的小孩接下來的放療該如何選擇？小孩不配合治療，請問有什麼好的放療手段和技術選擇？
A：脈絡叢乳頭狀癌對於化療不是太敏感，如果現在孩子已經接近3歲的話，是可以考慮放療的。那麼我不知道腫瘤是在幕上還是幕下，如果在幕下的話，更多的還要考慮是否有脊髓的轉移。所以說要看腫瘤位於什麼位置，看了核磁共振才能決定到底用什麼技術手段。
12
Q：男孩，8歲，經典霍奇金淋巴瘤，2016年3月至9月進行6個療程的ABVD化療方案，同年12月進行25次放療。當時主要病灶是在右頸部淋巴結，放療右頸部25次，左頸部5次。現在已結療3年。現在右頸部淋巴結一直在縮小，左頸部之前沒有病灶的，但是現在淋巴結比較大。
請問：
（1）左側淋巴結腫大是因為放療影響嗎？是浸潤可能嗎？
（2）放療的副作用有哪些？這些副作用會在多久發生？
A：（1）左側淋巴結，如果是腫大的話，要做核磁共振才能確診，如果核磁共振有異常的話，需要做活檢；
（2）放療的副作用有哪些目前無法回答，因為需要知道當時放療時的照射野和照射部位才能做進一步評估。
每週我們都會邀請頂尖專家參與，大家可以在“向日葵兒童”徵集問題的文章中找到提問方式，向專家提問，專家老師會選取相關的問題進行回答。
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