哈尔滨市医疗保障局在疫情防控期间，严格落实国家、省医保局及市委、市政府关于新冠肺炎疫情防治工作要求，先后制定出台16项医保措施助力抗疫、10条“不见面”办医保举措方便群众，取得了良好效果。为进一步方便参保群众疫情期间了解医保方面政策，减少人群聚集流动，全力打赢疫情阻击战，哈尔滨市医疗保障局将分期推出《哈尔滨医保100问》，敬请广大市民多加关注！
问题 71
医保扶贫覆盖哪类人群?贫困人口参加城乡居民医保费用如何缴纳？
答：包含建档立卡贫困人口和特困供养人员(以下简称贫困人口），实现全覆盖。
贫困人口参加城乡居民基本医保缴费全部由政府补助，个人不缴费。
问题 72
贫困人口基本医保门诊治疗报销的优惠待遇有哪些?
答：贫困人口门诊看小病，不设起付线，报销95%，一年可报销260元；高血压、糖尿病等25种慢性病患者在门诊治疗，不设起付线，报销比例80%。
问题 73
贫困人口基本医保住院治疗报销的优惠待遇有哪些?
答：在一级和乡镇医院住院，取消起付线，报销比例提高到95%；二级医院起付线480元，报销比例75%；三级医院起付线720元，报销比例60%。
问题 74
县域内住院“先诊疗后付费”政策的实施对象有哪些?
答：参加城乡基本医疗保险的农村特困供养人员、建档立卡贫困人口、最低生活保障人员、低收人重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者)，在本县（市、区）域内定点医疗机构住院治疗时，在办理住院手续和住院治疗期间无需交纳住院押金，患者出院时按照“一站式”结算后，只需支付个人自付医疗费用。
问题 75
城乡参保居民大病保险政策有什么优惠待遇?
答：建档立卡贫困人口大病保险起付线6000元，报销比例较普通人员提高5个百分点，最低报销比例65%(0-15万元)，15-20万元报销比例为70%，20万以上报销比例达到75%，年度报销额度上不封顶。
问题 76
贫困人口办理医保业务有什么便民措施？
答：贫困人口办理医保业务全面推进实行直接结算服务，推进实行城乡居民医保、大病保险、商业补充保险信息共享和服务衔接，实现了贫困人口在市域范围内“一站式服务”、“一窗口办理”、“一单制结算”，贫困人口治疗后只需支付个人花费部分费用，减少贫困人口跑腿垫资。
问题 77
目前，哈尔滨市医疗救助对象包括哪些群体？
答：哈尔滨市医疗救助对象包括：特困供养人员、低保人员，低收入家庭中18周岁以下（含18周岁）未成年人、60周岁以上（含60周岁）老年人、重病患者、重度残疾人，因病致贫家庭重病患者。
问题 78
贫困人口参加的商业补充保险是怎么回事，有什么优惠待遇？
答：（1）每个贫困人口的商业补充保险费由政府全额出资购买，个人不需要缴费。
（2）在基本医保和大病保险报销基础上，实行商保补充“托底”保障。
（3）对贫困人口住院、慢性病及特殊疾病门诊治疗，经基本医保和大病保险报销后，再补充报销95%，合规的医疗费用个人负担不超过5%。同时，在基本医保普通小病门诊治疗基础上再补充报销240元，成人年可累计报销500元，学生儿童可累计报销600元。
问题 79
目前哈尔滨市对重特大疾病有什么救助措施？
答：重特大疾病住院救助：（1）民政救助对象发生的住院合规费用，经基本医保、大病保险、基本医疗救助后，个人自付部分给予重特大疾病救助，救助比例80%，年度救助限额为5万元；（2）因病致贫家庭重病患者发生的住院合规费用，经基本医保、大病保险报销后，被认定为因病致贫家庭的，其家庭中重特大疾病患者个人自付费用给予50%救助，年度救助限额为5万元。
问题 80
贫困家庭儿童先心病患者有什么优惠政策？
答：（1）建档立卡贫困家庭、最低生活保障家庭、低收入家庭、县级以上政府规定的其他特殊贫因家庭儿童先心病实行免费治疗，医疗费由医保统筹基金和社会基金分别支付。医保基金定额支付，即单纯性先心病支付1.8万元，复合型先心病支付2.3万元，其余费用由社会基金支付。
（2）免费治疗定点医疗机构。哈医大一院、哈医大二院、哈医大四院、哈尔滨市儿童医院、牡丹江心血管病医院。
（3）先心病病种范围为先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄四种单纯性及复合型先心病。
问题 81
什么是通过一致评价的药品？
答：根据《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》（国发〔2015〕44号）规定：将仿制药由现行的“仿已有国家标准的药品”调整为“仿与原研药品质量和疗效一致的药品”。对已经批准上市的仿制药，按与原研药品质量和疗效一致的原则，分期分批进行质量一致性评价。药品生产企业应将其产品按照规定的方法与参比制剂进行质量一致性评价，并向食品药品监管总局报送评价结果。《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》(国办发〔2016〕8号)仿制药质量和疗效一致性评价（以下简称一致性评价）化学药品新注册分类实施前批准上市的仿制药，凡未按照与原研药品质量和疗效一致原则审批的，均须开展一致性评价。由上述规定可以看出，通过一致性评价的药品，就是质量和疗效与原研药品一致的仿制药品。
问题 82
如何保证药品质量和供应？
答：中选企业是保障质量和供应的第一责任人，要严格质量管理，加强对中选药品生产、流通、使用全链条质量监管，坚决防范因价格下降而降低药品质量的行为。将中选药品全部纳入年度药品抽检计划。生产企业要履行购销合同，保障药品供给，建立生产企业应急储备、库存和停产报告制度。配送企业要按照合同约定和医疗机构采购需求及时送达药品。对执行中不能保障药品质量和数量等行为的，出现质量和供应问题的中选企业应承担药品替换产生的额外费用，确保药品质量和供应，确保患者用药安全。
问题 83
如何确保群众用得上中选药品？
答：一是将药品使用情况纳入医保协议管理，明确违约责任及处理方式。二是出台支付标准政策。明确医保对同一通用名不同商品名的药品，按相同支付标准支付的操作细则及过渡期政策，引导参保人合理用药。三是加强对中选药品和未中选药品采购使用的监测监控，发现异常情况及时采取措施解决。四是对因规范使用中选品种而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院，用于推进医院薪酬分配制度等改革，调动医务人员积极性。五是建立健全医疗机构医保考核评价指标体系，将中选药品使用情况纳入医保考核评价指标体系，建立相应的奖惩制度。
问题 84
25个国家集中采购药品都是哪些？
答：一是心血管系统药物： 阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氣吡格雷片、厄贝沙坦片、苯磺酸氨氣地平片、氯沙坦钾片、马来酸依那普利片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、赖诺普利片、福辛普利钠片；二是全身用抗感染药：头孢呋辛酯片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片、恩替卡韦分散片；三是神经系统药物：草酸艾司西酞普兰片、盐酸帕罗西汀片、奥氮平片、利培酮片、左乙拉西坦片、盐酸右美托咪定注射液；四是抗肿瘤药物：吉非替尼片、甲磺酸伊马替尼片、注射用培美曲塞二钠；五是呼吸系统药物：孟鲁司特钠片；六是消化道药物：蒙脱石散；七是肌肉骨骼系统药物：氟比洛芬酯注射液。
问题 85
我市目前执行的医保药品目录是哪个版本？
答：2020年1月1日起，我市执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2019版），其中西药部分 1279个， 中成药 1316个（含民族药 93 个），谈判药品部分118个（含西药 91个、中成药 23 个、未续约成功4个），共计 2713个，基本可以满足参保人员基本临床需求。
医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。
问题 86
2019版药品目录比较上一版有哪些变化？
答：此次调整，从整体上提升医保药品目录的保障能力和水平，提高有限医保资金的使用效益，更好地满足广大参保人的基本用药需求，有效提升广大人民群众的获得感。
这次目录调整常规准入部分共新增了148个品种。新增药品覆盖了国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等，其中新增重大疾病治疗用药5个，糖尿病等慢性病用药36个，儿童用药38个，将74个基本药物由乙类调整为甲类。
问题 87
医保药品目录支付（报销）有哪些限制？
答：《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2019版）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围， 是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。
（1）“备注”一栏标有“▲”的药品，仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。
（2）“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。
问题 88
2019版药品目录支付（报销）比例是如何规定的？
答：我市2019版《药品目录》已经执行到位，甲类药品按照2019版《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行，纳入《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片准入目录》的中药饮片（普通传统饮片）按照甲类药品支付管理，其它非传统中药饮片不得纳入医保支付范围。
乙类药品支付比例方面，《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》中规定的药品，按医保乙类药品个人先行自付40%；2019版目录中规定的其它乙类药品个人先行自付比例统一调整为20%。
按照《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》重点监控神经节苷脂、脑苷肌肽、奥拉西坦、磷酸肌酸钠、小牛血清去蛋白、前列地尔、曲克芦丁脑蛋白水解物、复合辅酶、丹参川芎嗪、转化糖电解质、鼠神经生长因子、胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、依达拉奉、骨肽、脑蛋白水解物、核糖核酸、长春西汀、小牛血去蛋白提取物、马来酸桂哌齐特等20种药品的临床应用。要求严格落实有关规定，按照药品说明书规定的适应证、疾病诊疗规范指南和2019版药品目录限定的用药权限，合理选择药品品种、给药途径和给药剂量。
问题 89
同一通用名药品，医疗机构能否采购中选企业之外的产品？
答：医药机构根据中选价格与中选企业签订带量购销合同。约定采购量以外的剩余用量，各相关医疗机构仍可通过省级药品集中采购平台采购其他价格适宜的挂网品种。
问题 90
参保人正在使用2019版药品目录已经调出的药品如何支付（报销）？
答：考虑到参保人实际需要，为减轻个人负担，设置了用药过渡期。对2020年1月1日前住院正在使用2019版药品目录已经调出药品的，医保基金可继续支付至2020年1月31日，此过渡期间的支付标准可继续按照原规定执行。2020年2月1日起，2019版药品目录规定调出的药品按自费药品进行结算管理。
对2019年12月31日前已经开始使用但未能成功续约的谈判药品，设置6个月的过渡期，医保基金可继续支付至2020年6月30日。2020年7月1日起，医保基金将不再支付。6个月过渡期内，定点医药机构应采取有效措施做好临床用药的替代衔接，并做好政策解释说明和用药指导工作。
问题 91
为什么要开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动?
答：医疗保险基金是国家为保障参保人员的基本医疗需求，而由医疗保险经办机构向单位和个人，筹集用于参保人员基本医疗保险的专项基金，它的规范管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和参保人员的切身利益，是广大参保人员的救命钱，开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动，能够切实加强医疗保障基金监管，整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。
问题 92
打击欺诈骗取医疗保障基金行动的工作目标是什么?
答：聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方道守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
问题 93
骗取医保基金将会受到什么样的行政处罚？
答：《中华人民共和国社会保险法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，自2011年7月1日起施行。包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
问题 94
参保人员的哪些行为属于欺诈骗取医保基金行为？
答：参保人同发生下列行为，属于欺诈骗取医保基金行为：（1）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
（2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
（3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
（4）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
问题 95
如发现自己医保卡可能被盗刷如何处理？
答：目前医保卡防伪技术相对较高，很难出现被复制盗刷等问题。如遇到这种情况，参保人员可通过医保手机APP、微信、网站等查询使用记录，回忆是否为自己使用，如非本人使用，应立即询问身边的亲属朋友，确认是否为自己亲戚朋友使用，如确认未被亲戚朋友使用，参保人员应立即向公安机关报案，请警方调查。
问题 96
将自己的医保卡借给同事去医院看病，这样可以吗？
答：不可以。社保卡只能本人门诊和住院就医使用。拿别人的社保卡去就医是冒名顶替行为。
问题 97
住院病还没看好医院就让出院，我们该怎么办？
答：医保政策有关规定，医院不得降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院或令其自费住院。如果未达到出院标准，医院让其自费或出院，隔一段时间再次办理医保住院，患者或家属可以到医保监督部门进行投诉举报。
问题 98
发现骗保行为，如何进行举报？
答：（1）举报人可通过来访、信函、电话等多种形式向医疗保障部门举报。
（2）多人采用走访形式投诉、举报的，应当推选代表，代表人数不得超过5人。
问题 99
发现有骗保行为，通过什么途径向哪些部门进行投诉举报？
答：（1）拨打国家医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话010-89061396、010-89061397；
（2）拨打省医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话0451-87130114；
（3）拨打市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话0451-84871952；也可携带有效证据和身份证到市民大厦2号楼（比乐街252号）2306室现场投诉举报；也可通过邮箱 [email protected]进行投诉举报。
问题 100
骗取医疗保险基金是否属于诈骗行为？
答：全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
（完）
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