2019 年卒中研究領域有了不少重大進展，下面我們為其進行盤點。
EXTEND 研究：靜脈溶栓時間窗能夠延長嗎？
EXTEND 研究是一個多中心、隨機、安慰劑-對照的 3 期臨床研究，對卒中發病 4.5-9 小時或醒後卒中（距離睡眠中點 9 h 內）的患者使用灌注成像，識別有可挽救腦組織。
這項研究因 WAKE-UP 研究的陽性結果而提前終止，最終統計了 255 例患者，其中 113 例納入至阿替普酶組而 112 例納入至安慰劑組。
主要結局顯示
- 阿替普酶 3 個月後 mRS0-1 分患者為 40 例（35.2%），而安慰劑組為 33 例（29.5%）（RR 1.44，95% CI 1.01–2·06；P = 0.04）。
- 症狀性顱內出血阿替普酶組仍然較高（6.2% vs 0.9%，RR 7.22，95% CI, 0.97 to 53.5；P = 0.05），但是這並不影響溶栓的淨獲益。
緊接著一項結合 EXTEND、ECASS4-EXTEND 及 EPITHET 研究的系統綜述及薈萃分析發表於 Lancet 雜誌。
三項研究共統計了 414 例患者。
- 阿替普酶組有 76 例（36%）實現了良好預後，而安慰劑組為 58 例（29%）(adjusted OR 1.86，95% CI 1.15–2.99，p = 0.011)
- 同樣，症狀性顱內出血阿替普酶組仍較安慰劑組多（10（5%）例 vs 1 例（＜1%）adjusted OR 9.7，95% CI 1.23–76.55，p = 0.031）。
該系統綜述顯示發病或醒後卒中 4.5-9 小時伴有可挽救的腦組織的患者經過阿替普酶溶栓治療較安慰劑組更能預後良好。
結合前期發表的 DEFUSE-3 研究及 DAWN 研究，提示從卒中急性期治療從時間窗時代向組織窗時代的轉變。在卒中超急性期評估是否有可挽救腦組織或可逐步取代固定的時間窗限制。
ENCHANTED 研究：靜脈溶栓後為預防出血轉化應該強化降壓嗎？
ENCHANTED 研究報道顯示強化降壓*降低了接受阿替普酶靜脈溶栓後的出血轉化，但是卻並沒有顯示 3 個月後的功能預後的相對改善。
*相較於指南的治療方案為目標血壓＜180 mmHg，強化降壓目標為 1 小時內將收縮壓降至 130-140 mmHg
這項研究提示強化降壓可以作為降低顱內出血轉化的輔助治療方案，並且沒有增加死亡或致殘風險。
INTERACT2 研究：腦出血強化降壓是否有益？
2019 年 Lancet 雜誌發表了一項對於自發性顱內出血結合 INTERACT2 和 ATACH-II 的一項彙總分析。
目前來講，降壓治療仍然是腦出血治療的主流。
在 INTERACT2 研究中，患者於發病 6 小時內隨機分配至強化治療組（1 h 內目標收縮壓＜140 mmHg，若血壓降至 130 mmHg 以下則終止降壓）或指南組（目標血壓＜180 mmHg）。
而 ATACH-II 研究中，患者於發病 4.5 小時內隨機分配至強化治療組（目標收縮壓 110-139 mmHg，若血壓降至 110 mmHg 以下則終止降壓）或指南組（目標血壓 140-179 mmHg）。
INTERACT2 發現強化治療組顯示 3 月後較好預後趨勢，但是在 ATACH-II 中卻沒有發現，可能 ATACH-II 採用更為嚴格的降壓方案，報道了一些腎臟方面的不良事件。
在隨後的彙總分析中顯示發病後 1-24 小時中平均收縮壓每下降 10 mmHg 就會增加 3 月後 mRS 序數分佈的 10% 良好預後的幾率（OR 0.90 95%CI 0.87-0.94）。另外血壓的相對平穩也與功能預後提高相關。
這些研究提示對於輕中度的顱內出血來說，早期穩定管理血壓對於顱內出血是安全的並且可能是有益的。但現存證據仍然不足以說明最佳的目標血壓。
RESTART 研究：顱內出血是否能再啟動抗血小板治療?
目前顱內出血後是否能再次啟動抗血小板治療仍然不明確，RESTART 研究是第一個對比顱內出血後再次啟動或避免抗栓治療的隨機對照研究。
中位隨訪時間為 2 年（IQR 1.0-3.0，99.3% 完成度），269 例患者分配至「不啟動」組，268 例分配「啟動組」。
- 「不啟動」組有 23 例（9%）患者出現顱內出血復發，「啟動組」僅有 12 例（4%）出現顱內出血復發，顱內出血後再次啟動治療的中位時間是 80 天。
- 而對於主要的血管閉塞事件來說，「啟動組」為 39（15%），「不啟動」組為 38（14%）。
該研究提示，顱內出血復發風險可能較小，不足以超過抗血小板用於二級預防的獲益。
COMPASS 研究：血栓的直接抽吸可以替代取栓支架嗎？
取栓支架是目前機械取栓的一線治療，但是目前臨床也應用了一些替代方法，可以適當減少操作的時間並且減少治療費用。
COMPASS 研究發表於 Lancet，該研究針對 270 例前循環缺血性腦卒中患者進行隨機，134 例進行直接抽吸，136 例進行支架取栓。
主要結局顯示作為一線治療直接抽吸並不劣於取栓支架，在 3 個月後 mRS0-2 分大致相當（抽吸組 vs 支架組 52%vs 50%，pnon-inferiority = 0·0014），並且在達到再灌注的時間與器械相關的治療費用都有所下降。
COMPASS 結合 ASTER 研究共同顯示對血栓的直接抽吸是一項可以有效節省治療支出的支架替代方案。但是，抽吸的方法是否能在臨床中替代支架取栓仍然需要進一步的研究與探索。
BEST 研究：椎基底動脈閉塞患者血管內治療能否獲益？
該研究納入了證實急性基底動脈閉塞的患者，並且於發病 8 h 內完成隨機，按 1：1 分配至血管內治療組與藥物治療組。該研究因較高交叉率與入組較慢提前終止，最終入組 131 例患者。
根據 ITT（Intention-to-treat）分析，在主要結局終點方面（90 天 mRS 0-3 分）兩組無明顯差異：干預組 66 例患者中 28 例（42%），藥物組 65 例患者中 21 例（32%）（P = 0.23；adjusted OR，1.74；95%CI，0.81-3.74）。
然而，在 PP（per-protocol）分析以及 AT（as-treated）分析中，卻顯示干預組較藥物組更能獲得良好預後。
兩組間的死亡率無明顯差異，但是干預組有較高的症狀性顱內出血發生率。
所以，該研究提示椎基底動脈閉塞血管內治療優於常規藥物治療仍無明確證據，期待更多研究結果出現。
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