前言：近期，在新冠肺炎的籠罩下大家都很壓抑，昨天，我山接手的武漢“方艙”醫院送走了第一批28位“出艙”的病人，而且全國治癒的人數也在不斷增加，希望在不久的將來，疫情得到完全控制，所有的患者都能康復出院。
在此，向前線、一線、二線、後備的白衣天使和協調保障的戰友們致敬，祝願戰役早日勝利！我們雖不在武漢一線，也希望儘自己的一點力量。
大家都知道，新冠肺炎的診斷中病原學的檢測是非常重要的，但實際操作中發現部分患者的核酸檢測反覆陰性，影像學作為非常重要的檢測手段被列為診斷必不可少的診斷依據。上海十院呼吸科的李明教授對此次新冠肺炎的影像學表現做了一個詳細的介紹，特別徵得同意後轉載分享給同道，希望對大家認識本病有所幫助！
閒話少說，直接上圖！
放射學表現
PART1
X線表現
圖2 男，43歲，新型冠狀病毒感染的肺炎。胸部平片顯示右中肺野和左肺上、下肺野散在斑片狀陰影，邊緣不清
圖3 男，69歲，新型冠狀病毒感染的肺炎。胸部平片顯示雙肺大片狀磨玻璃陰影，右側為著，其內紋理增粗；右側水平葉間胸膜部分輕度增厚，右肋膈角變鈍，提示少量胸腔積液
圖4 男，44歲，新型冠狀病毒感染的肺炎。胸部平片顯示雙肺瀰漫性實變，肺門旁空氣支氣管徵，呈"白肺"表現
在新型冠狀病毒感染的肺炎，病變早期胸部平片檢查多無異常發現。核酸檢測陽性的普通型患者多表現為兩肺中外帶和胸膜下的侷限性斑片狀或多發節段性片狀陰影為主（圖2）。
重型患者雙肺多發實變影，部分融合成大片狀實變，可有少量胸腔積液（圖3）。病變進展為危重型，表現為兩肺瀰漫性實變陰影，呈"白肺"表現（圖4），可以伴有少量胸腔積液。
PART2
胸部CT表現
1.常見CT表現
極少數普通型患者起病早期CT無異常發現。隨著病變發展肺內可以出現病變。
常見CT表現兩肺有多發斑片狀磨玻璃陰影
、實變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分佈為主，其間可見增粗的血管影，表現為細網格狀影，呈"鋪路石徵" 。也可以表現為極為淡薄的磨玻璃陰影，小血管周圍有侷限性磨玻璃陰影。
病變進展期肺內則表現為磨玻璃陰影、實變、結節等多種性質病變共存，以肺中外帶和胸膜下、肺底分佈為主，可有纖維化病灶存在。
實變陰影內常見空氣支氣管徵、細支氣管管壁有增厚，纖維化病灶則表現為局部肺紋理增粗、扭曲，其內支氣管管壁呈柱狀，鄰近胸膜或葉間胸膜增厚，有少量胸腔積液，無明顯淋巴結腫大。
2．CT表現分期
目前尚缺乏系統的放射學表現與病例對照資料研究。基於目前的臨床實踐，根據病變受累的範圍和表現，推薦將新型冠狀病毒感染的肺炎CT表現分為3個階段：早期、進展期和重症期。
（1）早期
表現為單發或多發的侷限性磨玻璃陰影、結節（圖5，圖6），非常淡薄的小斑片磨玻璃陰影（圖7，圖8）或者大片磨玻璃陰影（圖9，圖10），多數磨玻璃陰影邊緣不清，部分邊緣清晰。
病變多分佈於中、下葉，多位於胸膜下（圖5，圖6）或葉間裂下（圖7，圖8），或者沿支氣管血管束分佈。
磨玻璃陰影內的細支氣管管壁有增厚（圖11），可見細支氣管的充氣支氣管徵（圖11），血管影增粗，邊緣欠光整，鄰近的葉間胸膜有輕度增厚（圖12）。
圖5，6 ：女，32歲，無發熱。CT平掃肺窗顯示右肺下葉後段胸膜下（圖5）及左肺下葉後段胸膜下（圖6）小結節影，周圍有暈徵
圖7，8 ：男，38歲。CT平掃橫斷面（圖7）及冠狀面（圖8）顯示右肺下葉內側段非常淡薄的磨玻璃陰影（紅色方框）
圖9，10 男，50歲。CT平掃肺窗顯示兩肺大片磨玻璃陰影和斑片狀磨玻璃陰影，多分佈於肺的中外帶、胸膜下。右側斜裂有增厚（圖9↑），左下後段胸膜下有實變（圖10↑）
圖11 男，51歲。CT平掃肺窗顯示肺內大片和斑片狀磨玻璃陰影，其內微血管增多，細支氣管有支氣管充氣徵，細支氣管壁增厚，左下肺小血管周圍有淡薄的磨玻璃陰影（方框）
圖12 男，55歲。CT平掃肺窗顯示左肺上、下葉見磨玻璃陰影，左側斜裂胸膜輕度增厚、模糊（紅色框內）。右肺下葉背段之亞段性磨玻璃陰影內細支氣管柱狀增粗（↑），胸膜下局部實變並有小葉間隔增厚、移位。部分病變呈亞段性分佈的大片磨玻璃陰影，病變內小血管增多，類似於細網格狀陰影或"鋪路石徵" （圖13，圖14）。部分磨玻璃陰影有"反暈徵" （圖15）。
圖13，14 男，49歲。CT平掃肺窗顯示右上肺（圖13）和右下肺（圖14）胸膜下有片狀磨玻璃陰影，其內可見有增多的細血管陰影表現為網格樣，類似於"鋪路石徵" ，病變內可見細支氣管充氣支氣管徵
圖15 男，38歲。CT平掃肺窗顯示右上肺胸膜下有"反暈徵" ，肺內有多發的小斑片狀磨玻璃陰影
（2）進展期
病變進展時常見有多發新病灶出現。新病灶CT表現與上述早期病灶相似。
原有病變多數病灶範圍擴大，病灶內出現大小、程度不等的實變（圖16，圖17），有結節和暈徵、實變病灶內可見空氣支氣管徵。
原有磨玻璃陰影或實變影也可融合或部分吸收，融合後病變範圍和形態常發生變化，不完全沿支氣管血管束分佈（圖18，圖19，圖20）。
圖16，17男，44歲。基線（圖16）及4d後（圖17）肺CT平掃肺窗顯示右肺上葉前段病變範圍擴大，局部變密實，並可見空氣支氣管徵，支氣管血管束增粗
圖18～20 男，46歲。基線（圖18）CT平掃顯示兩肺多發淡薄的磨玻璃陰影，左下肺有結節，周圍有暈徵，病變位於胸膜下。2d後（圖19）及7d後（圖20）CT平掃顯示病變範圍不斷擴大，出現新病灶，右下肺實變陰影內有支氣管充氣徵
（3）重症期
病變進一步進展，雙肺瀰漫性實變，密度不均，其內空氣支氣管徵與支氣管擴張，非實變區可呈斑片狀磨玻璃陰影表現，雙肺大部分受累時呈"白肺"表現（圖21），葉間胸膜和雙側胸膜常見增厚，並少量胸腔積液，呈遊離積液或局部包裹表現。
圖21 男，60歲。CT平掃肺窗顯示雙肺大部分呈網格狀磨玻璃影，背側明顯且部分密實，類"白肺"表現，可見空氣支氣管徵
PART3
放射學表現轉歸
絕大多數新型冠狀病毒感染的肺炎患者經過隔離治療，病情趨於穩定、好轉，表現為病灶範圍縮小，密度逐漸減低，病灶數量減少，磨玻璃陰影可完全吸收（圖22，圖23）。
部分患者病變可以在較短的時間內演變為纖維化的索條影（圖24，圖25，圖26，圖27），這種纖維化表現是否為病變逆轉的特點，仍有待於資料的進一步積累。
少數具有基礎疾病的患者或老年患者，病程中病變進展，肺內病變範圍擴大，結構扭曲、變密實，嚴重時出現"白肺" 。
圖22，23 男，48歲。基線（圖22）CT平掃肺窗顯示多發斑片狀磨玻璃陰影和實變，治療11d後（圖23），肺內病變明顯吸收、消散，左下肺存留少許纖維化病變
圖24～27 男，60歲。首次（圖24，25）CT平掃肺窗顯示，兩肺可見大片狀磨玻璃陰影，右肺下葉前段有結節和暈徵，新型冠狀病毒核酸檢測陰性。5 d後（圖26，27）CT平掃肺窗顯示，大片磨玻璃陰影有吸收，但是出現新發的斑片狀磨玻璃陰影，其內有血管增粗，斜裂侷限性增厚，兩下肺有纖維化形成，其內可見扭曲的細支氣管充氣徵
鑑於目前新型冠狀病毒感染的肺炎的轉歸過程和規律尚不明確。既往一項SARS病例的CT影像縱向研究中，實變影可以轉歸為磨玻璃陰影或消失，而磨玻璃陰影可持續存在甚至進展為小葉間隔增厚和纖維化、支氣管扭曲擴張。
因此，需要大樣本、多中心的研究，以便於從放射學的角度探索其演變過程和規律。
放射學在新型冠狀病毒感染的肺炎診斷中的作用
放射學檢查作為新型冠狀病毒感染的肺炎診斷的主要手段之一，放射學診斷的價值在於病變檢出、判斷病變性質、評估疾病嚴重程度，以利於臨床進行分型。
需要強調的是放射學診斷不是確診方法。新型冠狀病毒
核酸檢測陽性是診斷新型冠狀病毒感染的肺炎的金標準。據臨床實踐觀察，可以表現為：
①新型冠狀病毒核酸檢測陽性，但是首次放射學檢查陰性，複查時則發現肺內有異常表現（圖28，圖29）；
②無症狀，但是有接觸史，CT平掃肺內發現病變，後經新型冠狀病毒核酸檢測陽性證實（圖30，圖31）；
③有流行病學史，肺內有明顯的病變，新型冠狀病毒核酸檢測前幾次陰性，最終為新型冠狀病毒核酸檢測陽性（圖32，圖33）。
圖28，29 男，44歲，有流行病學史，發熱1d，體溫38.0℃，伴咳嗽、乾咳、全身乏力。基線（圖28）CT掃描肺內未見異常，新型冠狀病毒檢測陽性。4d後（圖29）複查CT，顯示左下肺後段可見磨玻璃陰影
圖30，31 男，50歲。患者於2020年1月20日參加有疫源地來源人員聚會，配偶於2020年1月26日確診為新型冠狀病毒感染的肺炎。患者無發熱、咳嗽、胸悶、氣短等不適，來院要求CT檢查。CT平掃肺窗（圖30，31）顯示兩肺多發斑片狀磨玻璃陰影和結節。此後新型冠狀病毒檢測陽性。
圖32，33 女，34歲。患者母親確診為新型冠狀病毒感染的肺炎。本例新型冠狀病毒核酸檢測前2次陰性，第3次陽性。CT平掃初次檢查，肺窗（圖32，33）顯示左肺大片狀磨玻璃陰影，其內伴有細網狀影，呈"鋪路石徵" ，內可見增粗的血管影
目前臨床情況比較複雜，在這個特定時間段，放射學檢查發現有異常，需要緊密結合其他相關疾病的臨床特點，在除外流感、支原體感染後等疾病後，至少需要進行1次，乃至多次新型冠狀病毒核酸檢測。
對於確診病例的放射學複查時間窗目前尚無確切的依據，根據對已有病例的觀察並結合武漢臨床經驗，建議：
①臨床表現典型、新型冠狀病毒核酸檢測陽性的初診患者，初診胸部CT陰性，推薦3～5d複查胸部CT，觀察有無病變出現；
②臨床表現不典型，放射學表現具有病毒性肺炎特點的臨床診斷病例，除了應該反覆查新型冠狀病毒核酸檢測之外，推薦5～7d複查胸部CT，觀察病變的消長；
③確診病例的非危重症患者，推薦5～7d複查胸部CT，觀察病變的消長。檢查頻次太多，需要注意患者接受輻射劑量問題。對於危重症患者，床旁攝片的檢查次數則根據臨床需要進行。
出院的放射學依據
新型冠狀肺炎經過有效治療，在符合臨床治癒的前提條件下，出院的放射學推薦意見是
①肺內病變範圍明顯縮小、吸收、完全消散；
②肺內僅存留少許纖維化；
③沒有新發病變。
兒童新型冠狀病毒感染的肺炎臨床特點和放射學表現
（一）家庭聚集性發病為特點
兒童家庭聚集性發病是此次流行病學特點，尤其是兒童患者，系第二代病毒感染，甚至累及新生兒。
（二）新型冠狀病毒核酸檢測
兒童咽拭新型冠狀病毒核酸檢測陽性率低於成人。採用肛拭方法、尤其是新生兒是較敏感方法。
（三）放射學表現
新型冠狀病毒感染的肺炎CT表現多樣性，以磨玻璃陰影、實變為主，缺乏特異性。一般臨床症狀輕，肺部病灶較少，常常給診斷帶來一定難度。對於疑似病例，CT檢查發現肺內異常表現，可以協助早期治療干預。但是確診需結合流行病學史、新型冠狀病毒檢測和放射學表現綜合判斷。
放射學鑑別診斷
新型冠狀病毒感染的肺炎需要與病毒性肺炎（流感病毒肺炎、禽流感肺炎、SARS）、支原體肺炎、細菌性肺炎等鑑別。一般而言按照發病年齡分類：
①兒童社區獲得性肺炎前3位的病原菌包括肺炎支原體、細菌、呼吸道合胞病毒；
②成人社區獲得性肺炎中病毒感染佔15.0%～34.9%，其中流感病毒佔首位,其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測陽性患者中5.8%～65.7%可合併細菌或非典型病原體感染；
③其他需要鑑別的疾病有血管炎、急性肺間質性肺炎、結締組織相關性肺病、隱源性機化性肺炎等。
新型冠狀病毒感染的肺炎，在流行病學病史方面與上述疾病有很大不同。目前也是流感的高發季節，在當前的特定時間點，若發現肺內有滲出、實變、結節等影像表現，需要排除普通流感、支原體及細菌後，按照"國家衛健委頒佈的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）"的標準，結合流行病學病史和臨床特點，進行放射學描述性診斷，而最後確診需要做病原學的核酸檢測。
新型冠狀病毒感染的肺炎的演變過程和規律還需要有更多的資料積累和進一步的探索和研究。
新型冠狀病毒感染的肺炎概述
略過。
放射學檢查
（一）放射學檢查流程
放射學檢查及診斷是新型冠狀病毒感染診療的重要一環，推薦的放射學檢查流程如下（圖1）。
圖1新型冠狀病毒感染的肺炎的影像診斷流程圖
（二）DR檢查
新型冠狀病毒感染的肺炎平片漏診率高，病變初期多無異常發現，不推薦使用。隨病情進展，可表現為侷限斑片影或多發實變影。重症者可以表現為"白肺" ，臨床上則有嚴重的低血氧症。
（三）CT檢查
新型冠狀病毒感染的肺炎放射學檢查，首選容積CT掃描，掃描層厚5 mm（16層CT以上均可以達到），重建為1.0～1.5 mm薄層。
基於薄層CT重建，在橫斷面、矢狀面和冠狀面觀察，有利於病灶早期檢出，評估病變性質和範圍，發現DR不易觀察的細微變化。
致謝：上海市十院呼吸科 李明 教授
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