疫情當前，為解決廣大腫瘤患者就醫難問題，海心邀請到了李進教授通過視頻會診的形式為我們的患者答疑解惑。
先將李進教授視頻義診記錄整理如下：
（一）
患者情況：患者2019-11-07行“賁門癌擴大根治術”，術後病理示：（賁門小彎）低分化腺癌，侵犯食管，pT4aN3bMx。術後已行2週期「紫杉醇+替吉奧」方案輔助治療。
答：患者目前為術後輔助治療階段，已行2週期「紫杉醇+替吉奧方案」治療。力樸素（紫杉醇）不作為輔助治療首選，建議換成「奧沙利鉑聯合卡培他濱或者替吉奧」方案，需要做6個週期，每3週一次，該方案為胃癌術後輔助治療的標準方案。考慮到腫瘤侵犯到食管，淋巴結轉移較多（N3b），復發的可能性比較大，所以化療要好好做。由於目前疫情較嚴重，為了避免奧沙利鉑劑量過大產生毒副反應，增加感染的機會，可以適當降低奧沙利鉑的劑量，比如減少20%的劑量。
追問：服用替吉奧期間乳酸脫氫酶升高到1342U/L是怎麼回事，正常嗎？
答：乳酸脫氫酶（LDH）不是特異性的，可能和化療有關，化療會影響肝功能，導致LDH升高，與腫瘤進展無關。
追問：醫院不接病人的情況下，可以在家服用化療藥嗎？
答：在家裡化療是可以的，但僅限於口服藥（替吉奧或卡培他濱），奧沙利鉑靜脈用藥仍需要到醫院。化療期間血常規和肝腎功能的隨訪複查也需要到醫院。所以化療劑量需要降低，以減少近期去醫院的次數。
追問：什麼時候需要複查？
答：一般術後3到4月需要去醫院複查腹部CT。
（二）
患者情況：患者2019年3月檢查發現胃癌，肝臟微小結節及多發淋巴結腫大，用了5週期EOX方案化療（表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱）。2019年9月複查考慮骨轉移可能，開始用O藥（納武利尤單抗）免疫治療至今。
問：患者免疫治療10次，效果良好，但第5次開始出現手臂、右肩疼痛，想知道這是藥物引起的免疫性關節炎還是其它關節炎，是否需要做細胞因子檢測來確診？
答：細胞因子檢測有時候並不能預測毒性。PD-1單抗免疫治療確實可能會引起自身免疫性疾病，比如葡萄膜炎、肝炎、心肌炎，這種情況下沒有特別好的辦法解決，可以把藥物劑量下調一點，使不良反應能夠耐受。現在不可能把藥物停掉，否則腫瘤就控制不住了。
追問：可以把治療週期延遲嗎？間隔兩個星期延長到三個星期？
答：可以延長到三個星期。免疫治療的藥物時間長了，會產生各種的自身性免疫反應，所以這個時候就要慢慢減量。
追問：還有個免疫副作用就是，有些糖尿病的症狀，比如口乾、眼睛有點模糊。糖化血紅蛋白檢測是5.9%，平常血糖都是正常的。不知道這是不是糖尿病的症狀，因為看到O藥也有糖尿病的副作用。
答：PD-1單抗可能會引起胰腺炎，損害胰島細胞，使血糖難以控制。但是如果血糖在正常範圍內，就不算糖尿病。
（三）
患者情況：患者5年前做了胃癌手術，病理示：胃低分化腺癌，pT4aN2Mx，術後做了6週期的SOX方案化療。2年前腫瘤復發，做了姑息性胃捷徑手術，術後行mfolfox6方案化療。2018年4月方案改為替吉奧單藥口服治療，2019年4月開始加用pd-1（君實240mg）治療至今。
2019年11月複查CT提示直腸壁有增厚強化，出現腸梗阻症狀。12月做結腸鏡放了支架，考慮腫瘤壓迫橫結腸。最近3周出現腳腫，醫生考慮腫瘤壓迫靜脈導致迴流受阻。
問：是否考慮腫瘤進展？是否需要更換方案，進入二線治療？
答：從你目前提供的情況來看，應該是屬於病情進展，但是不一定要換二線治療，奧沙利鉑已經停藥1年多，可以再使用奧沙利鉑聯合替吉奧，從下個週期開始。第一天使用奧沙利鉑，替吉奧吃兩週停一週，替吉奧的劑量和以前一樣。
追問：君實的PD-1單抗還要打嗎？在化療休息的時候用比較好嗎？
答：可以繼續使用。化療週期的第一天使用PD-1單抗，第二天使用奧沙利鉑，晚上吃替吉奧。
追問：一開始化療的時候，替吉奧是沒有用的，用的是奧沙利鉑和氟尿嘧啶。那現在替吉奧還要吃嗎？
答：替吉奧和氟尿嘧啶是一樣的藥，只不過一個是口服的，一個是靜脈的。
追問：那化療的時候再服用替吉奧會不會太多了？以前奧沙利鉑用的是125mg/m2。
答：患者現在56歲，以前2015年的時候用的SOX方案，就是奧沙利鉑和替吉奧。奧沙利鉑用125mg/m2，劑量偏小了，一般用150mg或者200mg/m2。患者現在身高1.62m，體重45kg，奧沙利鉑用150mg/m2比較好。替吉奧可以繼續按照現在劑量服用，早上3顆晚上3顆。
追問：現在患者腳腫的問題怎麼辦？
答：現在腳腫的問題，沒有其他特別好的方法，只能現在化療方案用下去，看看效果怎麼樣，如果腫瘤縮小了，可能壓迫會減輕，腳腫會緩解。另外可以用點白蛋白和利尿劑。
追問：還有一個問題，患者以前貧血都沒有的，現在貧血比較厲害，血紅蛋白才81g/L，之前血紅蛋白都是有100多g/L。
答：這個一方面是腫瘤發展後會導致貧血，另一個可能營養不良再加上化療的副作用，引起貧血。可以使用促紅細胞生成素（EPO）和補充鐵劑。EPO是皮下注射，可以在門診打，一般一個月使用一次就可以了，要和奧沙利鉑分開打。鐵劑可以在家口服。
追問：上次住院的時候，大便隱血有2+，正不正常?
答：這是消化道有出血，所以可能也會導致血紅蛋白這麼低。等化療把腫瘤控制住了，出血也會減輕。
病毒隔離了你我，卻隔離不了人間的溫情！疫情期間，我們會持續為大家發送“專家視頻遠程會診”信息。希望能幫到有同樣問題的讀者。
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