文 | AI財經社健識局 陳廣晶
編 | AI財經社健識局 嚴冬雪
在確診病例數持續增加的同時，臨床對新型冠狀病毒認識和治療手段也在升級。
2月5日，國家衛健委正式印發《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，對冠狀病毒病原學特點、臨床特點、病例定義、鑑別診斷、病例的發現與報告、治療、解除隔離和出院標準、轉運原則和醫院感染控制等內容做出規範。
隨後，國務院聯防聯控控機制新聞發佈會對這一新版診療方案進行解讀。
根據國家衛生健康委醫政醫管局監察專員郭燕紅在發佈會上所說，與第四版相比，新版診療方案重點修訂了三個方面。↓
- 一是流行病學的特點更加清晰，對臨床表現的描述也更加詳細。
- 二是在病例的臨床分型當中更加精細，與第四版相比，增加了輕型，以加強對臨床的分類指導，更好的鎖定病例，提升了救治水平。
- 三是治療的方法和手段更為豐富，不僅僅有對症和支持治療，包括氧療，都詳細進行了相關的分類，為臨床治療過程中更具有可指導性和可操作性提供了基礎。
從具體內容看，在新版診療目錄中，無症狀感染者也被納入傳染源；在疑似病例、確診病例標準等方面，將湖北地區與湖北以外省份區分開來，放寬疑似病例判斷標準；在治療上，除了增加利巴韋林等推薦藥物外，也開始提示部分藥品不良反應。
此外，國家衛健委在官網發佈的解讀中還強調，冠狀病毒對紫外線和熱敏感，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒，應避免使用含有氯己定的手消毒劑。
最新數據顯示，截至2020年2月4日24時，國家衛生健康委共收到31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團累計報告確診病例24324例（海南省核減1例），疑似病例23260例。港澳臺地區累計通報確診病例39例。
累計追蹤到的密切接觸者已經超過了25萬人。
隨著確診人數的增加，人們對疫苗，特別是有效藥品的渴望也與日俱增。而在仍然沒有特效藥的前提下，新版診療方案中，諸如放寬病例診斷標準等措施，無疑將對感染者的早發現、早診斷、早隔離、早治療，防止疫情進一步擴散都有益處。
區別對待
湖北疑似病例診斷標準放寬
相比第四版，第五版診療方案，變動涉及多項流行病學特點和臨床表現。↓
- 增加“無症狀感染者也可能成為傳染源”。
- 傳播途徑由經呼吸道飛沫為主，亦可通過接觸傳播，進一步明確為經呼吸道飛沫和接觸傳播為主，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。
- 易感人群部分，刪除了“老年人及有基礎疾病者感染後病情較重，兒童及嬰幼兒也有發病”的描述。
- 潛伏期由“3-7天，最長不超過14天”調整為“1-14天，多為3-7天”。
- 臨床表現中，除了主要症狀發熱、乏力、乾咳，在少數患者伴有的“鼻塞、流涕、腹瀉”之外，又增加了咽痛。
- 因部分重症患者無明顯呼吸困難，表現為低氧血癥，修改重症患者臨床表現，同時強調“輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現”。
在此基礎上，新的診療方案在病例診斷方面，將湖北和湖北以外省份分開處理。
在湖北省以外省份，對沒有明確流行病學史的患者，如果符合3條臨床表現——發熱和/或呼吸道症狀；具有上述肺炎影像學特徵；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少，也納入疑似病例進行排查。
而對於湖北省，無論是否有流行病學史，只要符合“發熱和/或呼吸道症狀”和“發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少”這兩條臨床表現，就會被考慮為疑似病例。
根據國家衛健委的官方解讀，這相當於疑似病例標準放寬了。
特別是，在湖北省的疑似病例判斷標準中少了對影像學特徵的要求。國家醫療專家組成員、北京地壇醫院感染性疾病診療與研究中心首席專家李興旺表示，這是為了增加基層醫療機構的診斷能力。
李興旺在國務院新聞發佈會上說：“因為基層醫療機構不具備CT這樣的設備，因此特意在湖北提出來，在病人很多的情況下，只要病人具有發熱、呼吸道症狀的情況下，結合流行病學史，就把他當做疑似病例進行診斷，目的也是為了更好的控制傳染源。”
而對於未來可以預見的疑似病例大幅增加的前景，李興旺指出，為了早期發現病人，放寬標準的目的，是早期診斷、隔離、治療，如果能夠及早把不典型案例搜索出來，對於控制疫情、控制傳染源還是很有好處。
中西醫結合
利巴韋林、藿香正氣等獲推薦
在確診病例仍然在持續增長之下，治療手段發展已經成了最牽動民眾神經的部分。
在新版診療方案中，除了呼吸支持等治療方法外，圍繞抗病毒藥、抗菌藥、中藥使用等方面國家衛健委也做出了推薦。
在抗病毒治療方面，增加“目前沒有確認有效的抗病毒治療方法。” 在可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋基礎上，增加“或可加用利巴韋林”。同時，要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、噁心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，以及和其它藥物的相互作用。
重症、危重症病例的成功治療是降低病死率的關鍵。要積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。患者常存在焦慮、恐懼情緒，應加強心理疏導。
病情監測，增加“有條件者，可行細胞因子檢測。”
對抗菌藥使用方面，強調要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。刪除了原來“加強細菌性監測，有繼發細菌感染證據時應及時應用抗菌藥物”的表述。
對於爭議較大的中醫治療，國家衛健委在對新版診療方案的解讀中強調，新型冠狀病毒肺炎屬於中醫疫病範疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“溼、熱、毒、瘀”；各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，可參照推薦的方案進行辨證論治。
郭燕紅在國務院發佈會現場也強調了治療中要注重中西醫結合，充分發揮傳統醫學的獨特優勢。
事實上，在此前的四個版本中，除了α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、甲潑尼龍等藥物外，包括藿香正氣膠囊、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)、防風通聖丸(顆粒)，以及多種方劑在內的多款中藥，也在推薦範圍內。
郭燕紅表示，隨著對疾病認識的進一步加深，診療方案還會進一步完善，會及時將新的診療經驗、方法和理念納入到診療方案當中。
這也意味著，近日來頻頻引起關注的瑞德西韋、磷酸氯喹、法匹拉韋等藥物，其療效一旦得到證明，就會納入診療方案中。
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