醫學小偵探
我們都知道，腦中風非常常見，它包括腦梗和腦出血，腦出血在腦卒中各亞型中發病率僅次於腦梗，但它發病更為兇險，病情變化快，致死率和致殘率更高！超過70％的患者可發生早期血腫擴大或累及腦室，三個月內的死亡率為20％~30％，造成了沉重的社會經濟負擔。今天我們來探討腦出血的治療，腦出血一定要手術嗎？
腦出血定義
腦出血主要分為原發性腦出血、繼發性腦出血兩類。原發性腦出血是指因長時間的高血壓（佔80％以上）或澱粉樣血管病導致機體的小動脈或小穿支動脈破裂引起的出血。繼發性腦出血就是由於自身血管畸形、顱內腫瘤、動脈瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、凝血功能障礙等導致出血轉化、靜脈竇血栓等原因引發的出血。一般所說的腦出血指的是原發性腦出血。
腦出血一定要手術嗎？
目前腦出血的治療方式主要包括內科藥物治療和手術治療。其中內科治療主要包括一般治療（神經系統評估、生命體徵監測、持續心肺監護，包括袖帶血壓監測、氧飽和度監測、心電圖監測）、血壓管理、血糖管理、藥物治療（重組VIIa因子、氨基己酸和止血環酸等，但可能增加血栓栓塞的風險，所以不推薦常規使用）、病因治療等等。手術治療主要包括開顱血腫清除術、血腫穿刺引流術、神經內鏡手術等。那麼，腦出血一定要手術嗎？其實，是否需要手術，應視具體情況而定。
1.腦實質出血
對於大多數的原發性腦出血患者，手術治療的有效性不能完全確定，所以並不主張無選擇性地對腦出血患者常規使用外科手術或微創手術。不過下列情況，可根據患者具體情況考慮選擇外科手術或微創手術治療：
（1）存在神經功能惡化或腦幹受壓的小腦出血患者，不管有無腦室梗阻致腦積水的表現，都應該儘快進行手術清除血腫；但是不推薦僅僅只單純腦室引流而不進行血腫清除。（2）對於腦葉出血超過30毫升且距皮質表面1釐米範圍內的患者，可考慮微創手術清除血腫或標準開顱術清除幕上血腫。
（3）對於發病72小時內、血腫體積20到40毫升、格拉斯哥昏迷評分≥9分的幕上高血壓腦出血患者，可採用微創手術聯合或不聯合溶栓藥物液化引流清除血腫。
（4）40毫升以上的重症腦出血患者由於血腫佔位效應導致意識障礙惡化的患者，可考慮行微創手術清除血腫。
（5）未明確病因的腦出血患者行微創手術前，應該行血管相關的影像學檢查以排除血管病變，從而規避和降低再出血風險。
2.腦積水
對伴有意識障礙的腦積水病人可行腦室引流以緩解顱內壓增高。
3.腦室出血
目前缺乏足夠循證醫學證據推薦治療腦室內出血的手術治療。而且腦室內運用阿替普酶治療方法的有效性也有待進一步研究。
總之，腦出血的治療需要專業醫生的判斷，最重要的是及早識別腦出血症狀，第一時間呼120去醫院急救，建議去最近的三甲醫院救治，識別方法可以參考“中風1-2-0”識別法：“1”代表“看到1張不對稱的臉”； “2” 代表“查兩隻手臂是否有單側無力”；“0”代表“聆（零）聽講話是否清晰”，當有疑似症狀時及早去醫院非常關鍵。
參考文獻
中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南(2014)[J].中華神經科雜誌,2015,48(6):435-444.
藥師方健
由於腦出血疾病種類比較多，發病機制複雜，致殘致死率很高，而且不少患者平時身體素質還不錯，一旦發生腦出血，患者家屬往往不知所措，會遇到很多問題，例如：腦出血必須做手術嗎？
腦出血手術有一定的指徵，並不是所有的患者都需要選擇手術治療。傳統教科書上主張腦大出血超過30毫升,小腦出血超過10毫升並且伴有一定程度神經功能損害的患者需要手術只考慮。而臨床上醫生會具體問題具體分析，目前頭顱CT平掃可以在短時間內迅速做出腦出血判斷，但出血量測量可能會有誤差，除此之外，少部分患者由於腦出血刺激的原因，腦水腫表現非常嚴重，此時即使出血量不大同樣需要手術治療。
然而，當患者腦出血量比較大，需要選擇手術治療時，家屬可能會有這樣的疑問，是不是手術就能解決所有問題了呢？答案是否定的。因為手術不是萬能的，需要承擔一定的風險，比如手術後再出血、手術中正常腦組織神經功能損害，術後感染、腦積水等一系列的併發症。
總的來說，腦出血不可怕，可怕的是在腦出血前面選擇了退縮。相信在醫患雙方的共同努力下，每位患者的生活能更加美好。
小醫健康說
現在手術的方式有多種多樣，有微創，鑽顱穿刺，也有開顱去骨瓣減壓。所以一定要根據當時具體的情況判斷。大體的原則來講，如果腦出血超過30毫升，並且有腦疝情況，這種情況必須進行開顱以及去骨瓣減壓手術治療。這種時候開顱清除血腫，以及壞死的腦組織，減少顱內的壓力，這樣是拯救患者的生命。如果腦出血小於30毫升，並且患者的症狀不重，這種時候可以選擇保守治療，也可以選擇通過鑽孔引流手術進行治療。還有的人如果是小腦的出血，如果大於十毫升，就需要開顱手術治療。現在隨著技術越來越先進，包括立體定向技術，以及微創鑽孔引流技術的提高，有很多的一些腦出血都可以通過這種微創手術進行治療，因此手術指徵放得越來越寬，所以一定要根據具體的情況進行具體的對待。但是總的原則，一旦發生腦疝，必須要開顱進行手術治療。
星星說故事
腦出血又可稱為腦溢血，嚴格來說病因有很多種，具體可分為兩大類———外傷性腦出血以及自發性腦出血 ，外傷性腦出血常見於車禍，自發性腦出血與身體基礎疾病有關，目前絕大多數腦出血與高血壓有關，故常將腦出血稱為高血壓性出血，腦出血的病死率及傷殘率很高，很多患者深受其害，在臨床上是一種急症。
腦出血的治療方式有兩種:內科保守治療OR外科手術治療
先說說內科保守治療:對於那些顱內出血量較少的患者，且沒有明顯的顱內壓迫及腦疝症狀，這類患者適合內科保守治療，主要是臥床休息、控制血壓、止血、脫水降顱壓、保護腦神經等，還有就是積極防止腦出血併發症的出現。
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- 手術治療:對於那些顱內出血量較多，且出現明顯顱內壓迫症狀危及生命的患者，需要立即行手術治療，具體的方法是打開顱骨減壓清理腦部的血腫。外科手術雖然風險很大，但手術時患者病情危重，手術的最大目的是解除顱內壓迫、拯救生命。
腦出血內科保守治療與外科手術治療那個好？
這個要看患者的病情程度，一般腦內出血較少的情況下，內科保守治療非常適合，和開顱手術相比，主要是風險小，通過一系列脫水、降顱壓、營養腦神經等治療後，患者的預後很好。但對於那種出血量較多，腦內壓迫明顯且隨時有生命危險的患者，還是需要急診手術治療，畢竟手術治療可以最大限度的拯救生命。
醫心雕龍
我是小影大夫。腦出血一定要手術嗎？不一定！需不需要手術要根據出血的部位、出血的量和症狀有決定的。不是一看到有腦出血，就要做手術。少量的出血，症狀輕的，風險小的，可以保守治療，預後也好。但是大量腦出血，有腦疝形成，就要馬上手術清除血腫、去骨瓣，要及時的處理挽救生命。
根據出血的部位分為幕上出血和幕下出血。幕上的空間大一些，所以一般在30ml以內的出血，沒有明顯的壓迫症狀，沒有腦疝形成的出血，可以考慮先內科保守治療，如果在保守過程中，出現症狀加重，複查CT出血量增多，可以考慮手術治療。
上圖為42歲女性，精神狀態很好，只是有點頭暈就診。CT發現右側腦出血，出血量少，可以保守治療。
如果幕上出血＞30ml，有水腫，症狀重，可以考慮手術治療。腦出血的手術包括穿刺引流和手術清除血腫去骨瓣引流。穿刺引流的就是從外面穿一個管子進去血腫的位置，把血流出來。相對去骨瓣來說，創傷小，預後也相對要好一些。
像這樣大量腦出血，就需要手術治療了。
如果有腦疝形成，需要馬上去骨瓣，把一塊骨頭去掉，解除一部分的壓力，另外還需要清除一部分的血腫和壞死的腦組織。這個時候，就是保命了，預後的話需要慢慢恢復。
幕下的空間小，一般出血量＞10ml，容易形成腦疝，壓迫腦幹或者形成枕骨大孔疝，呼吸心跳驟停。
所以說，腦出血不一定要手術，需要根據不同的部位、不同的出血量和症狀有決定的。需要諮詢主診醫生，需要最適當的治療方案。
小影大夫
腦出血不一定要做手術，如果少量的腦出血，一般內科保守治療就可以。如果嚴重的腦出血，危及患者的生命，內科治療通常無效，外科治療則可能挽救患者的生命。目前，對於外科手術的適應症、方法和時機的選擇，尚沒有統一的意見，主要是應該根據出血的部位，還有病因，以及患者出血量的大小及年齡和全身狀況等決定。通常如下情況會考慮手術治療：第一、就是基底節區的中等量以上的出血，具體來說就是殼核出血≥30ml，或者丘腦出血≥15ml。第二、就是小腦出血≥10ml，或者直徑≥3cm，這樣可能會合並明顯的腦水腫，壓迫腦幹，影響患者的呼吸循環和意識水平，為了挽救患者生命，應該積極的進行手術。第三、就是患者是重症的腦室出血，腦室內灌滿了血，這種情況也需要做手術。第四、就是患者合併一些血管的病變，如腦血管畸形和動脈瘤，可能是需要進行手術治療的。
重陽九月九
腦出血嚴重威脅人類健康，一是發病率高，二是致死、致殘率高。治療要爭分奪秒！
腦出血通常分兩種，自發性腦出血和外傷性腦出血（腦挫裂傷伴出血），治療上要堅持有利原則！有生命危險時先保命，沒有生命危險的時候選擇最有利於康復、減少後遺症的治療方式。
像這種大量出血，伴有大腦鐮疝形成，有生命危險的，應當儘快手術，清除血腫減除壓迫，先保命。並且這種手術本身也是有風險的，神經外科醫生是從死神手中搶人。
這位病人相對比較幸運，出血量只有幾毫升，也沒有產生明顯的壓迫，保守治療效果就很好。但住院期間需要密切監控，及時複查CT。有些病人會發生繼續出血，就需要酌情考慮手術治療。
要相信神經外科醫生
治療措施的選擇，要聽從醫生指導！神經外科醫生會根據病人的整體情況和血腫位置、出血量等因素，選擇最優治療方案。
這是一位多發腦挫裂傷病人，剛來的時候病情比較穩定，保守觀察，後來複查CT出血更多，又做了手術治療，最近已經脫離危險期了。
車禍猛於虎，騎車出行記得帶安全盔！
影像科豪大夫
您好，腦出血，如果患者全身狀態允許條件下,以下情況需要做手術的處理，比如基底節出血，中等量出血，殼核出血大於30毫升，丘腦出血大於15毫升，小腦出血易形成腦疝，出血量大於等於十毫升，或直徑大於等於三個釐米，或合併有腦積水應儘快手術治療，腦葉出血，有些達到三十，如果引起嚴重神經功能障礙，威脅生命體徵，中線偏移，也需要一個手術治療。
艾嘉仁
現在腦出血的治療手術，現在我們叫循證醫學證據來講，沒有得到有效的證據，為什麼？ 手術本身是個雙刃劍，因為我腦出血，高血壓腦出血，往往是出血比較深，那麼我們在開刀的時候，會對腦部造成創傷，（患者）不一定能夠獲益。 所以說到目前為止（2015年），沒告訴我們，到底是開刀好，或者是哪些病人需要開刀，哪些不需要開刀，目前沒有一個定論。 但是我們臨床上，會根據臨床的這個病情的變化，根據我們的經驗，和根據有的一些措施，做一些判斷，就是個體化的判斷（哪些可以手術）。 沒有一個我必須要開刀，這個是老百姓的一個誤區，就是說並不是這個腦出血一定開刀能夠見效，不是這樣的。開刀有帶來的負面東西有很多，包括腦水腫，包括感染，這都是患者要面臨的一個風險。沒有一個明確的指徵，就是哪一類的腦出血病人適合開刀。 但是對蛛網膜下腔出血的患者是肯定的，一定要處理動脈瘤，要麼開刀，要麼介入，腦出血不是這樣。 我們說臨床上一少部分病人有明確的指徵需要開刀，就可以明確獲益的： 一個是說小腦的出血，這個就是我們鼓勵要積極一些，因為腦分為大腦和小腦。 那麼還有一部分，就是說出血比較表淺，你就理解，就表淺，我從顱腔打開以後進去比較淺，就是我造成的腦損傷要小，因為如果說腦出血，往往在深層，深層的出血，它有個入路的損傷，你進去之後，要把這個正常的腦組織給扒開，那麼這個損傷就很大，所以表淺相對的，指徵相對的寬泛一些。
回家路上是否有你
首先我們來了解一下腦出血：腦出血(ICH )是指原發性非外傷性腦實質內出血，也稱自發性腦出血，其中大腦半球出血約佔80%，腦幹和小腦出血約佔20%。
腦出血佔急性腦血管病的20%-30%。年發病率為(60-80)/10萬人，急性期病死率為30%-40%，是急性腦血管病中病死率最高的。腦出血這麼危險，是不是發生腦出血就要手術治療？答案是否定的，那麼哪些腦出血需要手術？下面我們一一予以說明。
（1）首先，我們來了解一下腦出血手術的目的是什麼？
其主要目的是清除血腫，降低顱內壓，挽救生命，其次是儘可能早期減少血腫對周圍腦組織的損傷，降低致殘率。同時應針對腦出血的病因，如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤等進行治療。因此，腦出血做了手術並不代表就能治癒患者。
主要採用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鑽孔或錐孔穿刺血腫抽吸術、內窺鏡血腫清除術、微創血腫清除術和腦室出血穿刺引流術等。
（3）最後，哪些腦出血能做手術或者說需要手術，哪些不能做手術呢？
目前對腦出血手術適應證和禁忌證尚無一致意見。如患者全身狀況允許條件下，下列情況考慮手術治療：①基底節區出血：中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥ 15ml)；②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10mI，或直徑> 3 cm，或合併腦積水，應根據患者的具體情況儘快手術治療；③腦葉出血：高齡患者常為澱粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內科保守治療；④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療，重症全腦室出血(腦室鑄型）需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。
因此，並不是腦出血就需手術，需要根據病因、部位、出血量以及患者的全身狀況來綜合評估，而且手術的目的不是治癒，而是救命。
