編者按：心血管疾病防治是健康中國行動的主要內容之一。近年來，我國心血管疾病的防治雖取得顯著成果，但仍存在一些亟待解決的問題。在第三十屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC2019）上，來自首都醫科大學宣武醫院的李靜教授就當前急性心肌梗死（AMI）合併卒中的治療問題發表主題報告。
流行病學及病理生理學
約2.5%的患者在心肌梗死後4周內會伴發腦梗。室壁運動異常是血栓形成的重要原因，PCI治療也有導致卒中的風險。卒中及一過性腦缺血發作患者的心肌梗死年風險為2%。卒中介導的自主神經功能紊亂及生理性應激反應是可能的誘因。
STEMI的診斷與救治
STEMI主要可通過以下3個方面判斷：
1. 心肌缺血癥狀，患者出現持續心前區疼痛；
2. 心電圖變化，動態監測，必要時調整導聯位置；
3. 實驗室檢查，動態監測血清標誌物。
支持治療包括氧療和機械輔助通氣。其中，氧療適用於低氧血癥患者（氧分壓＜93%），不推薦常規應用於無低氧血癥患者，機械輔助通氣適用於意識障礙和延髓功能紊亂的患者。
缺血性卒中的診斷與救治
缺血性卒中主要通過以下3個方面判斷：
01 卒中量表
依據臨床症狀及體徵評估卒中嚴重程度，常用NIHSS量表，包括意識、回答問題、應對指令、表情、語言功能等；
02 顱腦影像
平掃CT，彌散加權成像MRI；
03 其他檢查
胸片、心電圖、血糖、血肌鈣蛋白。
相關急救措施中，應根據不同指標和具體情況進行支持治療。例如，給予小量鎮靜劑如苯二氮卓類藥物以緩解疼痛及焦慮，當體溫＞38℃時給予退熱藥物治療，當血糖波動超過7.8~10.0 mmol/L時給予血糖調節藥物治療，對低血壓及循環血量不足的患者糾正低血壓並保證循環灌注及臟器功能，對高血壓患者在靜脈溶栓前確保收縮壓＜185 mm Hg且舒張壓＜110 mm Hg。
溶栓治療應按照0.9 mg/kg劑量，靜脈輸注阿替普酶溶栓，劑量的前10%應在1 min內完成注射；將患者收入卒中單元管理監護；當患者出現進行性頭痛、急進型高血壓、嘔吐等不適症狀時，急行CT除外腦出血；監測血壓，當收縮壓＞
180 mm Hg或舒張壓＞105 mm Hg時，增加血壓監測頻率；避免急於應用鼻胃管、尿管及動脈壓力導管；溶栓治療24 h後，抗凝及抗血小板治療開始前，複查頭顱CT或MRI。對於同時合併AMI及腦梗死患者，可先行適於卒中劑量的靜脈溶栓，隨後行冠狀動脈造影及符合指徵的支架置入術。對於STEMI患者，抗凝治療應於PCI術前、最遲術中應用P2Y12抑制劑，並延續至術後12個月。同時，除具有明確禁忌證外，患者均應儘早應用阿司匹林。此外，此類患者推薦採用早期聯合抗凝治療。
對於缺血性腦卒中患者，抗血小板治療可在溶栓24小時後給予阿司匹林進行，但不推薦早期抗凝治療。
心肌梗死患者早期血運重建至關重要，但PCI治療的成功與否有賴於介入過程中及此後長期的抗栓治療效果。顱內出血是缺血性卒中的嚴重併發症，患者出血性轉化的發生率為10%~65%。介入治療的時間點及此後的抗栓策略應依據患者病情，由心內科、介入科及神經科等多學科醫生商討決定。
患者住院期間的支持治療包括營養支持（7天開始腸內營養）、預防深靜脈血栓形成（阿司匹林及水化治療、間歇性充氣加壓）、抑鬱篩查和吞嚥困難篩查。
小劑量阿司匹林（75~100 mg）抗凝治療，PCI術後除外出血等禁忌證，應規律應用阿司匹林聯合替格瑞洛/普拉格雷/氯吡格雷雙聯抗凝治療12個月。
02 血壓管理
應對患者進行早期血壓干預，STEMI要求患者血壓降至140/90 mm Hg以下，對老年和情況較差患者可適當放寬標準。對缺血性卒中患者，血壓較基線水平降低15%被認為是安全的。此外，在改善生活方式（減少鈉鹽攝入、增加體育鍛煉及減重）的同時，可適當採用降壓藥物治療。
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