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┃來源：秦永方 醫療衛生財務會計經濟研究
醫保辦發﹝2019﹞36號《關於印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規範和分組方案的通知》（以下簡稱（通知））下發，同時公佈《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》（以下簡稱《技術規範》）和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》），為醫保支付方式改革“立柱架樑”。
醫保DRG與目前主流的DRG有什麼差異？醫保DRG支付會對醫院帶來什麼影響和衝擊？醫保DRG支付倒逼醫院“穿棉衣”？
一、醫保DRG與目前主流的DRG有什麼差異？
目前主流的四個DRG版本各有特點，主要側重醫療質控績效評價為主，主管部門以衛生健康主管部門牽頭為主。醫保部門參與度不高，沒有成為醫保部門支付的主流工具。醫保DRG付費則不同，以醫保部門為主導牽頭，向價值醫療買單轉變，所期望達到的目標是實現醫-保-患三方共贏。通過醫保 DRG 付費，醫保基金不超支，使用效率更加高效，對醫療機構和醫保患者的管理更加精準；醫院方面診療行為更加規範，醫療支出得到合理補償，醫療技術得到充分發展；患者方面享受高質量的醫療服務，減輕疾病經濟負擔，同時結算方式也更加便捷。
二、醫保DRG支付對醫院帶來什麼影響和衝擊？
醫保DRG預付費與傳統的按照項目後付費不同，醫院需要向價值管理要效益，向成本管控要效益，向病案首頁管理要效益，從傳統的追求粗放式追求增收的績效激勵模式，向追求內涵質量效益型轉變，倒逼醫院績效激勵重大變革。分析醫保DRG支付對醫院帶來“十大影響和衝擊”。
原來醫院管理模式，追求粗放式規模增長，通過擴大住院床位，降低入院門檻，提高住院規模虹吸效應，與醫保按照項目後付費相適應；DRG支付按照預付費，需要追求內涵質量效益增長，更加關注精細化運營，加強成本管控為主導。
（2）對追求增收的衝擊
科室要多得績效，需要多收才能拿到，DRG付費推行，醫院績效模式不變，結果會造成刺激增收，醫保不買單，導致增收不增效。所以，對績效模式首先帶來的衝擊，就是績效指導思想。醫院績效激勵不能過分追求增收，應該增效，防止增收醫保不買單導致不增效。
（3）對病案首頁質量的衝擊
DRG付費，病案首頁成為付費的重要平均，向每份病歷要效益，對於原來不關注病案首頁質量，如果不熟悉DRG付費規則，主要診斷、次要診斷，以及併發症等，病案首頁缺陷等，都直接影響到醫保支付，對醫院病案首頁質量管理帶來較大的衝擊。
（4）對病種結構的衝擊
現在醫保按照總額預算與均次費用考核相結合的支付，對於中小基層醫院來說，本來可以診療的疾病不敢接診，擔心費用超編，導致轉診上級醫院，造成大醫院虹吸效應越來越強，DRG收付費實行“同病同價”，有利於各級醫院功能定位，確立學科建設和重點病種，對於醫療服務能不足，學科建設及病種與功能定位不匹配的醫院衝擊最大。要實現收入結構調整，關鍵需要學科建設引領，績效激勵需要向醫療服務能力提升為導向。
（5）對平均佔床日的衝擊
目前醫院績效考核過於側重床位使用率，通過延長住院日可以提高床位使用率， DRG付費按照打包預付，醫院績效激勵床位使用率，需要引導降低平均住院日，提高床位週轉率為主。
（6）對以技補醫的衝擊
由於醫療收費價格不合理，活勞動人的價值不能體現，醫技收費價格相對容易成本定價，通過提高使用效率可以獲得收益，加上防範藥佔比超標，防範醫療糾紛，需要做不必要的“防禦性”醫技檢查，被稱為“以技補醫”。DRG付費，醫技檢查做的多成本大，醫院收益下降。
（7）對藥材比考核的衝擊
現在不怎麼考核藥佔比和耗材比，代之而來的合理二字，原來醫院對降低藥品和耗材價格不怎麼關注，降低了醫院也得不到好處，因為醫生的正向收入較低，反而放任自由。DRG付費則不同，醫院需要關注藥材成為成本，績效需要加強控制。
（8）對病種成本核算的衝擊
DRG付費，有了病種組的“買價”，作為醫療服務提供方，醫院需要了解到底“賣價”多少才合理，急需清楚看病的病種成本是多少，才能“討價還價”，連自己看病的“本錢”是多少都不清楚，績效怎麼引導考核？所以最大的衝擊是算清病種成本。
（9）對績效核算模式的衝擊
DRG付費，是採取傳統的刺激多收入和多項目的績效模式，還是另謀他路，是最大的衝擊。順應醫保買方市場變化，因應調整醫院績效核算模式，傳統績效核算模式需要迭代升級，譽方醫管的《工作量效能》積分績效模式，適應醫院精細化運營機制轉變。
（10）對信息化建設的衝擊
DRG付費，需要關注量效和質效，量效包括業務量效率情況，涵蓋門診人次、入院判診人次、出院人次、佔用床日、手術級別人次等，質效包括醫療項目風險、DRG相關指標、成本控制、醫德醫風、患者滿意度等，傳統的手工模式效率不高，勞動強度大，公信力不高，對信息化建設提出了較大的衝擊。譽方醫管基於大數據技術，開發的醫院精益績效管理平臺，不到滿足基本的績效管理功能需要，實現了與國家55項績效考核的對接，拓展了DRG分組與質控績效評價的功能，用於內部績效考核，實現了向質控管理要效益。
三、醫院面對醫保DRG支付準備 “穿棉衣”嗎？
面對醫保DRG付費的影響和衝擊，醫院過冬“穿棉衣”準備好嗎？需要準備“三大件”。
1、第一大件：穿上“衝鋒衣”
醫院要穿上 “衝鋒衣”，做好防風禦寒，關鍵需要加強觀念轉變，慣性運轉的績效管理模式不能適應DRG付費，需要練好內功，績效引導增收轉型增效，績效激勵向醫療服務能力價值提升傾斜轉型。
2、第二大件：備好“羽絨服”
DRG支付雖然是“初秋”，秋天過冬天還會遠嗎？所以醫院需要準備好過多的禦寒服“羽絨服”，在真正實行DRG支付的時候，也就是對醫院提出嚴峻過冬挑戰的時刻，DRG支付是大勢所趨所逼，醫院無法改變大趨勢，必須順應才能實現醫院永續運營。
3、第三大件：選好“防寒帽”
DRG支付，看似是醫保局一家的事情，其實是我國的大政治，一切以人民健康為中心，實現偉大的“健康夢”是最大的民生，國家醫保可以發揮重大的作用，DRG不但涉及到醫院的“面子”和“票子”，還可能會影響到醫院管理者的“帽子”，因此，醫院管理者需要提高政治站位，有大局意識，實現與社會和諧互動。
總之，DRG支付，對醫院的影響和衝擊是深遠的，醫院必須要有“危機”意識，需要未雨綢繆加快適應步伐，發揮績效考核指揮棒的作用，讓管理者、科室和醫生學習理解成為重中之重，任重而道遠。
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